محل تبلیغات شما

کلینیک شنوایی سنجی



پاسخ چيزي است كه توان سيگنال بايد تخمين زده باشد وقتي كه سيگنال درخواستي يك گفتار از تاثیر سمعک بر شنوایی طرف تك گوينده باشد، دامنه گفتار در طريقه نامشخصي بالا و پايين ربان دار مي شود همچنين اسپكترم فركانسي در يك طريقه مشخصي تغيير مي كند و اين مشخصات مي تواند براي ايجاد آشكارگر Speech/ non speech استفاده شود. اگر ما بتوانيم طيف تواني ( ميانگين بالاي برخي تقدم زماني كوتاه و بلند) نويز را وقتي  كه گفتاري وجود ندارد  و همچنين گفتار به علاوه نويز را تخمين بزنيم. سپس ما مي توانيم اولين اين ثانيه مرا كم كنيم ناتوان گفتار را به تنهايي تخمين بزنيم. 

شكل 7.9 بلوك دياگرام يك وانيري را نشان داده كه در اين مطالب هم استفاده شده به وسيله يك سيگنال كه SNR را در هر فركانس منعكس مي كند كنترل شده است. 

يك سيستم كاهنده طبيعي به وسيله استفاده از سمعک كاستن بزرگي ( به عبارتي دانه) اسپكترام نويز از بزرگي اسپكترام گفتار به علاوه نويز كاهنئده اگر هر دو بزرگي ها به دقت شناسايي شود آنوقت تفاوت به تنها بزرگي اسپكترام گفتار خواهند بود. مسئله مشهود با اين سيستم تعيين اسكپترام نويز هست چون ميكروفن تركيب گفتار و نويز را دريافت مي كند. 

يك راه حل اين است كه اسكپترام نويز كنوني را با ميانگين گيري از اسپكترام نويزي كه درصد لحظه قبل وجود داشته تخمين بزنيم. دقيقا مثل واينري البته ما تنها در صورتي مي توانيم اسكپترام قبلي را اندازه گيري كنيم كه بدانيم كه نويز مستقلا وجود دارد. 

در نتيجه، سيستم كاهنده طبيعي ( اسپكرتال) به يكاشكارگر وجود و يا عدم وجود گفتار احتياج دارد ،همانطور كه در شكل 7.10نشان داده شده.تنها دامنه هاي گفتار به علاوه ي سيگنال نويز به وسيله پردازش اصلاح شده اند. هيچ راه شناخته شده اي براي تخمين اينكه چه فاز گفتاري  به تنهايي بايد باشد وجود ندارد بنابراين تبديل فوريه معكوس معمولا در فاز اصلي گفتار به اضافه ي درمان قطعی وزوز گوش نويز استفاده مي شود . اگر فرايند كاهنده به طور كاملي كار كند دامنه اسكپترام خروجي مساوي است با دامنه اسكپترام گفتاري تنها اما فاز اسكترام چيز خراب نشده وسيله نويز از بين مي برد اين به طور معكوس روي كيفيت گفتار اثري مي گذارد اما ممكن است بهتر باشد تا هيچ نويزي از بين نرود. 


کلینیک شنوایی سنجی

اساسا اگر يك سمعک چیست با يك ورودي تك ميكروفونه باشد، وقتي نويز و سيگنال در زمان يكسان و فركانس يكساني اتفاق بيفتد، براي جدا شدن آنها هيچ راه شناخته شده‌اي وجود ندارد.

اصولا با افزايش وضوح گفتار در نويز تنها با يك ورودي منفرد بر اين اساس كار مي‌كند كه سيگنال و نويز داراي اجزاي متفاوت در فركانس يا زمان، به وسيله پردازش سيگنال قابل تفكيك هستند،‌ ولي توسط فرد كه کاربرد سمعک برای افراد کم شنوا قابل تشخيص نيستند. به نظر مي‌آيد اين مشابه يك هدف قابل دستيابي به خصوص براي افراد يا كم شنوايي شديد و عميق است؛ زيرا اين افراد توانايي تفكيك فركانسي و زماني‌شان بسيار كم شده است.

وقتي كه نويز به يك محدوده فركانسي باريكي منحصر شده باشد، تك ميكروفنه ي كاهش نويز مي‌تواند به يك افزايش قابل توجه در وضوح گفتار منجر شده. چندين راه وجود دارد براي اجرا تك ميكروفونه جهت كاهش نويز، اما بيشتر سيستم‌ها به طور متنوعي از هر دو تا wiener filtering يا spectral subtraction استفاده مي كنند، و اساس آنها همانطور كه در ادامه مي آيد خواهد بود.

يك wiener يك براي تشخيص است كه بهره در هر فركانس به يك مسير ويژه SNR در آن فركانس بستگي دارد. به طور خاص بهره مساوي است با توان سيگنال تصميم بر مجموع توان سيگنال و نويز .

آن مي تواند در صورت رياضي نشان داده شود كه به همه شكل هاي به تجسم درآيد، و اميدي شكل موج كه خروجي ايجاد مي كند مشابه سيگنال (بدون نويز) در ورودي است. گارانتی سمعک مسئله اي كه باايجاد چنين ي بديهي است، چور مي توانيم بهره را محاسبه كنيم هنگامي كه نويز زمينه باز شناختان (آگاهي ها) درباره قدرت سيگنال در هر فركانس جلوگيري مي كند؟ همه ما مي دانيم توان آن براي سيگنال به علاوه نويز وجود دارد به دليل  چيزي است كه تك ميكروفنه ما برداشت مي كند


کلینیک شنوایی سنجی

اگرچه آرايش‌هاي دايركشنال ثابت و تطبيقي به طور جدا از هم در اين قسمت بیماری های گوش داخلی بررسي شدند، به وسيله استفاده كردن از خروجي‌هاي 2 تا يا بيشتر آرايش‌هاي ثابت به طوري كه ورودي‌ها از يك آرايش تطبيقي باشند، آنها مي‌توانند ادغام شوند.

عملكرد به طور كلي نسبت به عملكرد هر دو آرايش به تنهايي، تقريبا براي سيگنال‌ها و jammerها در موقعيت بدون بازآوايي بالاتر است. فرايند تطبيق بعيد است كه هر تقويت اضافي را در موقعيت پرانعكاس فراهم كند كه سيگنال و نويز را و يا نويز،‌دورتر از فاصله بحراني قرار گرفته‌اند (فاصله‌اي كه سطح صداي مستقيم مساوي است با سطح صداي پرانعكاس). وقتي SNR خوب است، فرايند تطبيق مي‌تواند SNR را كاهش دهد. اگر تطابق در حضور گفتار اتفاق بيفتد.

 

2-7- تك ميكرفونه جهت كاهش نويز:

افزايش وضوح گفتار (وقتي كه تنها يك ميكروفن سمعک چیست سيگنال و نويز را دريافت كرده است) يك مشكل بسيار سخت‌تري است. همانطور كه levitt با بينش كامل گفته است: دانسته‌هاي ما از اين مسئله بسيار محدود است، ما نه‌تنها در پيدا كردن يك راه حل شكست خورده‌ايم بلكه ما حتي نمي‌دانيم آيا افزايش وضوح گفتار در حضور نويز با هر ميزان قابل توجه، ممكن است تك ميكروفونه براي كاهش نويز در بخش 7-3-6 معرفي شده است.

در آن بخش ما گفتيم، ينگ مي‌تواند براي كاهش بهره در هر ناحيه فركانسي (جايي كه نسبت سيگنال به نويز ضعيف باشد) استفاده شود.

براي سيستم‌هاي noise-reduction مرسوم است كه SNR را افزايش دهند، وقتي كه سطوح سيگنال و نويز به طور معيني توسط يك اندازه‌گيري‌كننده سطح صدا اندازه‌گيري شده است.

شكل 12-6 يك مثال است براي وقتي كه SNR در خروجي خيلي بزرگتر از SNR در ورودي فراهم شود. به جز در انواع سمعک ها مواردي كه نويز خيلي محصور در باند سفيد باند (در مقايسه با گفتار) اين افزايش SNRها هر افزايشي در وضوح گفتار را ايجاد نكرده است.


کلینیک شنوایی سنجی

برای غلبه بر این مشکل باید فرکانس های ضعیف تر گفتار و جایی که کم شنوایی وجود دارد بیشتر تقویت شود معمولاَ (high frequency) سمعک فوناک ها در فراهم ساختن مقادیر متفاوت بهره در فرکانس های مختلف بسیار خوب عمل می کنند. زمانی طولانی انتخاب سمعک شامل تجویز ابتدایی و تطبیق میزان بهره فراهم شده در هر فرکانس بود. این مسئله با انتخاب یک مدل مناسب سمعک و تغییر tone control بدست می آید.

1.1.2 کاهش محدوده پویایی:

 همانطور که در بالا اشاره شد صداهای آهسته تنها با تقویت شدن قابل شنیدن می شوند، متاسفانه، این کار مناسبی نیست که همه ی صداها را به میزانی مشابه آنچه لازم است  قیمت سمعک تا یک صوت آهسته قابل شنیدن شود، تقویت کنیم. در فردی با افت حسی-عصبی، سطح ناراحت شنیداری به میزان کمی تغییر می کند، در مقابل آستانه های شنوایی به میزان بیشتری افت  پیدا می کند. در حقیقت، در افت ملایم و بعضی افت های متوسط با وجود اینکه آستانه های شنوایی بیشتر از dB 50 افزایش می یابد، افزایش خیلی کمی در LDL بوجود می آید، در نتیجه، محدوده پویایی در گوش با افت حسی-عصبی کمتر از این مقدار در یک فرد نرمال است.

مشکل کاهش محدوده پویایی به صورت مصور در شکل 1.2 نشان داده شده است. در Norm شنوایی نرمال (a) محدوده وسیعی از صداهای محیط بین آستانه شنوایی و بالاترین سطح راحت شنیداری قرار می گیرد. در Sam، سطح صداهای محیط  فراتر از محدوده پویایی است. قسمت (b) آنچه را بدون تقویت اتفاق می افتد نشان می دهد: صداهای ضعیف تا متوسط شنیده نمی شوند. قسمت (c) نشان می دهد که چه اتفاقی می افتد هنگامی که تقویت کافی انجام شده تا صداهای ضعیف قابل شنیدن شوند: حالا صداهای متوسط به شدید بیش از حد بلند شده اند. اگر صداهای محیط بین محدوده پویایی Sam قرار نگیرد، سمعک اینترتون باید صداهای ضعیف را نسبت به صداهای بلند بیشتر تقویت کند. نظیر کردن سطح وسیع محدوده پویایی به یک سطح کوچکتر در خروجی سمعک تراکم گفته می شود. در واقع متراکم کننده (کمپرسور) چیزی بیشتر از یک تقویت کننده نیست که به صورت خودکار وقتی صدا بلند می شود عملکرد خود را متوقف می کند.


کلینیک شنوایی سنجی

تغييرات تشريح كه ممكن است زمينه ساز تغييرات دريافتي نسبتاً كم اما فقدان سلولي انبوهي تغيير پذير،كاهش در سيناپس ها،در موش ها،تعداد سلول هاي طرح ريزي شده ي هسته ي حوني و هسته هاي كامپلكس زيتوني فوقاني به كاليكولوس هاي تحتاني با افزايش سن كاهش مي يابد(Frising.2001).

((خلاصه))

پيرگوشی همانند سن متوسط آمريكايي ها نياز به افزايش توجه به شكل تخصصي دارد.بيشتر اشكال وابسته به سن در انحطاط حوني كه تعيين كننده است،مفهوم شايع اين است كه انحطاط3 جزئ اصلي(اعضاي كورتي-نوار عروقي و نورون هاي آوران)مي تواند ايجاد كننده براي بيشتر كاهش شنوايي ها باشدكه يك تشخيص دارند.يكي از راه حل هاي اجزاي تشكيل دهندهي چارچوب توسط SChuknetويكي از سزاواري هاي جلوتر آزمايش در انسان ها و حيوانات هست تصوري كه اين اجزا مي توانند مستقلاًنابود انتخاب سمعک كنند وبنابراين مستقلاًمنجر به كاهش شنوايي شوند.اشخاص مختلف ممكن است در خطر از دست دادن شنوايي خاصي باشند زيرا تغييرات در يكي از اجزاي تشكيل دهنده ،مطابق با جبران اثرشان،محيطشان واثر متقابل بين آنان. در سال هاي آينده،آن اهميت تعيين عامل هاي خطر براي پيرگوشي وبراي آگاه كردن وحمايت كردن از اين اشخاص در خطر انواع خاصي از آسيب شناسي مي باشد. بعضي از مردم ممكن است داشته باشنديك نياز ويژه براي محافظت شنوايي يا دوري كنند از صداي كاري محيط.بعضي ممكن است براي خطرات كم شنوايي همانند عوارض تنش بالا يا ديگر اختلالات عروق قلبي را نام برد. اگر چه جلوگيري و درمان پيرگوشي هنوز عملي نمي باشد.داروشناسي همانند ضد اكسنده ها،رشد عاملها يا داروهايي كه بالا مي برند گردش خون را ممكن است اثرات را بهبود دهند. شنوايي شناسان ممكن است مكرراًبه تعيين بيماري هايي كه شيوه ي خاصي دارند يا خاص سمعک زیمنس مي باشند مفيد باشند.


کلینیک شنوایی سنجی

 

 

Gap Filling با استفاده از تکنیک Cross-Modal priming مطالعه گردید. ایده این میباشد که وقتی یک Filler داخل یک گپ قرار میگیرد درواقع یک سمعک نامرئی کپی خلاصه از Filler درون نمایش ذهنی جمله در موقعیت گپ وارد میشود. این پدیده بعنوان فعالیت مجدد Filler(Reactivation of the Filler) شناخته میشود. اگر فعالیت مجدد بطور واقعی مکانی را بگیرد، کلمات مربوط به filler بایستی در موقعیت های گپ تحریک شوند. Swinney و همکارانش در سال 1988 از Cross-Modal priming جهت نشان دادن فعالیت مجدد filler ها در جملاتی همانند مثال ذیل استفاده کردند:

  آنها متوجه شدند که کلمات مربوط به boy در گپ بعد از accused فعال شدند که نشان میدهد که boy در گپ دارای فعالیت مجدد شده است. در آن نقطه هیچ کلمه  بیماری های گوش داخلی فعالی مربوط به policeman یا  crowd وجود نداشت که نشان میدهد فقط filler  مربوطه، مجددا فعال شده است. Cross-Modal priming برای مطالعه توانایی افراد دارای آفازی بروکا در پر کردن گپ ها در طی درک جمله استفاده شده است. بیماران دارای بروکا ، اثرات priming در گپ ها را همانند افراد بدون آفازی نشان نمیدهند که حاکی از این است که آنها قادر به ساخت کامل یک نمایش ساختاری همانند افراد بدون صدمه مغزی نمیباشند. عدم توانایی بیماری های گوش داخلی در ساخت زنجیره های Filler-Gap در این افراد باعث میشود فهم جملات پیچیده صدمه ببیند حتی اگر ذخیره نحوی و سیستمهای بازیابی شان سالم باشد. این یافته بخوبی با این ایده همخوانی دارد که افراد با آفازی بروکا هنگام پردازش جملاتی که در آنها اجزای جمله حرکت کرده اند مشکلات ویژه ای دارند.

جاگذاری ارجاعات ضمیری

فرآیند شناسایی عبارت های اسمی که در آن ضمایر ارجاع میشوند بطور نزدیکی به Gap Filling خدمات سمعک مربوط میشوند. یادآوری میشود که ضمایر انواع مختلفی دارد: ضمیر انعکاسی مثل himself که بایستی به یک عبارت اسمی درون خود جمله  برگردد، ضمیر شخصی مثل him که باید به یک عبارت اسمی خارج از جمله برگردد. با توجه به این موارد جمله ذیل را درنظر بگیرید:

 


کلینیک شنوایی سنجی

عبارت موصولی مبهم، ترجیحا پایین ضمیمه میشود و بعنوان تعدیل گر اسم اخیرتر. گارانتی سمعک با اینحال از طرفی، ترجیح برای low attachment میتواند با فاکتورهای متعددی تضعیف شود از جمله عبارت موصولی طولانی، ضمایر خاص بین دو اسم و وجود کاما قبل از عبارت موصولی.

در یک مطالعه Mitchell و Cuetos دریافتند که گویندگان اسپانیایی تفسیر High attachment را در جمله 21 ترجیح میدهند، که در عبارت موصولی، maid را تعدیل میکند. این یک یافته مهم میباشد چراکه psycholinguist ها متعجب بودند که آیا low attachment یک استراتژی جهانی میباشد. اگر گویندگان اسپانیایی، الصاق عبارت موصولی high را ترجیح میدهند بنابراین آنها  late closure را با این ساختار بکار نمیبرند. از اینرو late closure احتمالا جهانی نمیباشد. مطالعات بعدی این اختلاف بین زبانها را تایید کردند و مشخص شد که بسیاری از الگوهای زبانی مثل اسپانیایی، دارای ترجیح برای High attachment عبارات موصولی هستند.

Filling Gaps

عملکرد دیگر نحو، حرکت اجزای یک جمله به اطراف میباشد که تابع بیمه سمعک محدودیت های جهانی در حرکت و قوانین خاص زبانی میباشد.

یکی از اجزایی که حرکت داده میشود Filler نامیده میشود و با این حرکت گپی را در جایگاه اصلی خود بجا میگذارد. به منظور ایجاد ساختارهایی که معنی جمله را نشان میدهند، تجزیه گر هنگامی که با یک Filler مواجه میشود بایستی مکانی را برای فضای خالی (Gap) آن شناسایی نماید. Filler در جملات ذیل which car میباشد:

  پیدا کردن فضاهای خالی میتواند فرایند ساده ای باشد. در مثال 23a و یا 23b ، گپ بطور واضحی در مکان مفعول مستقیم میباشد درست پس از فعل drive و force . تطابق Filler ها و گپ ها در تجویز سمعک حالتی که چندین جایگاه احتمالی برای گپ وجود دارد میتواند دشوار باشد. بعنوان مثال جمله 23c را درنظر بگیرید. جاییکه یک نقطه احتمالی برای یک گپ، بعد از فعل force میباشد با اینحال این موقعیت قبلا بوسیله Mary اشغال شده است. وجود این اسم باعث ایجاد اثری میشود که اثر گپ پر شده (Filled Gap Effect) نامیده میشود.


کلینیک شنوایی سنجی

 به صورت یک دستگاه کوچک با کنترل صفحه نمایش لمسی سمعک نامرئی ساده و بصری، برای استفاده در کلینیک های شنوایی و همچنین ویزیت در منزل می تواند به صورت ایده آل و مناسب مورد استفاده قرار گیرد. با این دستگاه به راحتی می توان امپدانس گوش میانی و همچنین رفلکس های اتیک را مورد بررسی قرار داد. همچنین می توان به صورت آپشنال به اندازه گیری گسیل های صوتی گوش (OAE)  پرداخت. 

سیستم فیتینگ سمعک : 

HIT: Hearing Instrument Test 

دستگاه ارزیابی وسایل شنیداری  علاوه بر بررسی ویژگی¬های سمعک اتیکن الکترواتیکی سمعک،در بخشی از فیتینگ سمعک مورد استفاده قرار می گیرد. کمپانی Auditdata دانمارک یکی از سازنندگان این دستگاه ها می باشد.  دستگاهPrimus HIT Pro   ورژن ارتقاء یافته primus HIT است و طراحی آن به نحوی تغییر کرده است که با سهولت و کارایی بیشتر نسبت به نسل قدیمی¬تر آن می¬تواند ارزیابی¬های مربوط به سمعک ( عیب یابی ) را انجام دهد. تایید (Verification) سریع FM سمعک¬ها و همچنین اندازه گیری راحتر RECD با توجه به پروتکل موجود از دیگر قابلیت های این دستگاه می باشد. همچنین این دستگاه امکان ارزیابی متوالی همه آیتم¬های موجود در استاندارهای اروپایی IEC و  ANSI  برای بررسی عملکرد سمعک ها را فراهم می¬کند. 

ویژگی های  که در این سیستم قابل اندازه گیری است به شرح زیر می باشد : 

•OSLP90 : منحنی حداکثر خروجی سمعک در ورودی dB90  در full on gain

•Frequency Response : منحنی پاسخ فرکانسی سمعک در ورودی dB60  در  RTS 

•Battery  Current: بررسی میزان جریان و مصرف باتری در حالت RTS

•Induction: اندازه گیری میران القاء در سمعک های سمعک استارکی دارای تله کویل در RTS

•Full on Gain : منحنی پاسخ فرکانسی سمعک در ورودی dB50  در full on gain

Equivalent Input Noise : اندازه گیری نویز داخلی سمعک در دو ورودی 50 و 0 دسی بل در حالت RTS

AGC Dynamic Characeristics  : بررسی غیرخطی بودن سمعک در RTS شامل :    

تنظیم خودکار بهره - زمان ورود به تراکم (Attack  Time) و زمان خروج از تراکم (Release Time)


کلینیک شنوایی سنجی

Entomed SA 204

یک ادیومتر تشخیصی کلاسیک ، stand-alone ، با امکان اتصال به کامپیومتر و دارای آپشن های قیمت سمعک اتیکن مدرن است . ویژگی های این دستگاه شامل موارد زیر است: توانایی انجام ارزیابی تشخیصی دستی و اتوماتیک شنوایی، امکان ارزیابی راه هوایی، استخوانی و گفتار با استفاده از محرکات باریک باند  و نویز گفتاری برای پوشش،  دستگاهی با طراحی شبیه به ادیومترهای سنتی و همچنین امکان انتقال ادیوگرام به کامپیومتر و . می باشد.

: Entomed SA 201

یک ادیومتر غربالگری کلاسیک ، دستی و stand-alone است که متناسب با نیاز شما ساخته شده  سمعک ویدکس است ویژگی های این دستگاه شامل موارد زیر است : دستگاه ادیومتر غربالگری با عملکرد سریع برای ارزیابی آستانه های شنوایی و مناسب برای غربالگری ادیومتری اصوات خالص، دارای شکل ادیومترهای کلاسیک با کنترل پنل و دکمه های بر روی دستگاه جهت راحتی و سرعت بیشتر کار کردن با آن، دستگاهی با ساختار محکم و سبک که تمام طیف فرکانسی و شدتی لازم برای ارزیابی غربالگری شنوایی را داراست.

 

Entomed SA 202:

 یک ادیومتر غربالگری کلاسیک ، دستی و stand-alone است که می تواند به صورت اتوماتیک بر اساس اولویت فرد آزمونگر ارزیابی را انجام می دهد .ویژگی های این دستگاه شامل موارد زیر است : توانایی انجام ارزیابی دستی و اتوماتیک غربالگری شنوایی، دستگاه ادیومتر غربالگری با عملکرد سریع برای ارزیابی آستانه های شنوایی ، توانایی انتقال ادیوگرام به کامپیوتر یا پرینتر در هر زمان ممکن، توانایی ذخیره 50 ادیوگرام با مشخصات فردی و زمان آزمایش برای دسترسی راحتر به آنها و . می باشد.

           

تمپانومتر:

تمپانومتر کمپانی auditdata  با نام Entomed TY-101 به عنوان یک تمپانومتر سمعک یونیترون غربالگری منعطف برای ارزیابی سریع و قابل اعتماد گوش میانی مورد استفاده قرار می گیرد.


کلینیک شنوایی سنجی

 ویژگی های تکنیکی سمعک فوناک و قابلیت های این سیستم شامل :

انجام آزمون های Weber Test, HTL, MCL, UCL, BCL, FF, FF-A,  و نیزTEN test .

توانایی ارائه صداهای از قبیلPure tone, pulsed pure tone, warble, pulsed warble , … .

ارزیابی محدوده فرکانسی بین 125 هرتز تا 16 کیلو هرتز

ارائه سطوح سمعک اینترتون شدتی بین 120 تا -10 دسی بل HL

توانایی افزایش سطح شدتی به میزان 20 دسی بل

قابلیت مانیتور کردن اصوات ارائه شده و گفتار فرد آزمایش شونده

قابلیت استفاده از CD  یا اصوات زنده برای ارزیابی گفتار

توانایی ارتباط دو جهته کامل با بیمار با استفاده از میکرفونهای دو کاناله

توانایی هماهنگ شدن با نرم افزار Noah 4

خروجی AC_BC –Free field

Primus Ice:

دستگاه ادیومتر Ice یک دستگاه کوچک و کلینیکی است که توانایی انجام آزمون های speech audiometry  و  pure tone audiometry  را دارد. از ویژگی های این دستگاه کوچک و سبک بودن، امکان ارتقاء نرم افزار آن با استفاده از اینترنت به صورت رایگان و سازگاربودن با سیستم Noah می باشد.

: Entomed SA 203

یک ادیومتر تشخیصی کلاسیک، با قابلیت ارزیابی شنوایی به صورت دستی و اتوماتیک است که نسبت به ادیومترهای معمولی دارای وزن کمتری است .ویژگی های این دستگاه شامل موارد زیر است : توانایی انجام ارزیابی تشخیصی دستی و اتوماتیک شنوایی، امکان ارزیابی راه هوایی و استخوانی و استفاده از سمعک زیمنس هوشمند محرکات باریک باند برای پوشش ، دستگاهی با طراحی شبیه به ادیومترهای سنتی و همچنین امکان انتقال ادیوگرام به کامپیومتر، امکان programing بر اساس تنظیمات  دلخواه برای راحتی و سرعت بیشتر انجام آزمون ها و . می باشد.


کلینیک شنوایی سنجی

 

دستگاه ها و تجهیزات شنوایی  شرکت آواکستر سبحان

کمپانی Auditdata در سال 1992 به عنوان یک سرمایه گذاری مشترک با Danavox (در حال حاضرGN ReSound) تاسیس سمعک نامرئی  شد، این کمپانی در سال 2006 با جداشدن از شریک قبلی خود، با مدیریت Claus Bak Petersen به صورت مستقل تا اکنون فعالیت خود را آغاز کرده است. هدف از تاسیس این کمپانی، توسعه برنامه های کاربردی نرم افزاری برای بخش بهداشت و درمان، شامل ماژول های برای تنظیم سمعک ها، سیستم های نرم افزار فنی و اداری برای پوشش تمام ابعاد کلینیک های شنوایی است. از جمله این نرم افزارهای کاربردی، که به صورت استاندارد در بیش از 80٪ از بیمارستان های انگلستان و اسکاندیناوی از آن استفاده می شود Strato و  AuditBase است. این نرم افزار با در اختیار داشتن مدارک بیماران، برنامه ریزی و تشخیص شنوایی با سیستم های مدارک پزشکی مرکزی در بیمارستان ها، به ساماندهی کلینیک های شنوایی کمک می کند. کمپانی audit data دارای محصولات متنوعی از جمله  ادیومتر، تمپانومتر، و سیستم های فیتینگ سمعک است که در ادامه هر کدام از این سمعک اتیکن محصولات را به صورت اجمالی معرفی می کنیم.

ادیومترها:

در این کمپانی طیف وسیعی از ادیومترها وجود دارد که به دو صورت PC Base و دستگاهی طبقه بندی می شوند.  ادیومترهای pc با نام primus  و ادیومترهای دستگاهی با نام Entomed شناخته می شوند و به طور کلی شامل سه گروه ادیومترهای غربالگری ، تشخیصی و بالینی هستند که اسامی آنها در زیر آمده است. مشخصات فنی و تکنیکال هر کدام از این ادیومترها ها به این شرح زیر می باشند:

Primus Pro:

یک ادیومتری تشخیصی است که به صورت PC based audiometry   قابلیت طیف گسترده ای سمعک استارکی از آزمون های شنوایی شامل ادیومتری تن خالص راه هوایی و راه استخوانی، ادیومتری گفتاری با استفاده از هدفون روی گوشی و هدفون داخل گوشی برای انجام آزمون high-frequency  را داراست. به علت ویژگی منحصربفرد این دستگاه  می توان اطلاعات شنوایی در خارج از کلینیک های شنوایی را با استفاده از این دستگاه فراهم کرد.

 


کلینیک شنوایی سنجی

 

ارتباط بين Rate و آستانه فردي: با افزايش قیمت سمعک Rate، از 5 / Sec به 80/Sec ، آستانه براساس Peak SPL ، dB 5 افزايش مي يابد. احتمالا علت اين پديده، عمدتا به تجمع زماني انرژي آكوستيكي برمي گردد. (شبيه اثر افزايش ديرش محرك آكوستيكي)

ارتباط بين Rate و شدت، متاثر از فركانس نيز هست، با افزايش Rate بهبود آستانه كمتري براي فركانسهاي بالا (در مقابل فركانسهاي پايين) ملاحظه خواهد شد. در جمع آوري نرم برايABR، Rate مي بايست در نظر باشد. 

Rate , ISI:

براي محركهاي ناگهاني (خيلي كوتاه، فاصله بين محركهاي متوالي را مي توان فواید سمعک با تقسيم يك دوره زماني بر تعداد محركهايي كه در اين دوره ارائه شده اند، بدست آورد. 

مثلا با نرخ 20/Sec ، ميزان ISI، 50 ميلي ثانيه خواهد بود.

با محركهاي غير ناگهاني (nontransient) محاسبه ISI به روش ساده قبلي نيست. زيرا طول زمان هر محرك قابل توجه است و با انباشته شدن مجموعه اين زمانها، بخشي از زمان كلي، از دست مي رود. مثلا اگر زمان كلي هر محرك، 5 ميلي ثانيه باشد، (2 ميلي ثانيه براي زمان افت و خيز و 1 ميلي ثانيه پلاتو) در آن صورت، در نرخ تحريك 20 stimuli / second مجموع زمان محرك، 100 ميلي ثانيه خواهد بود. (2×50=100Msec).

در يك پنجره زماني يك ثانيه اي (1000 mSec) براي محاسبه ISI تنها باطری سمعک 900 mSec زمان باقي مي ماند، بنابراين ISI برابر خواهد بود با 900 mse/20 يعني 45 ثانيه. پاسخ هاي سريع نظير EcochG و ABR در يك دوره زماني كوتاه، (5 يا 6 ميلي ثانيه يا كمتر) رخ مي دهند و نياز به ISI كوتاهتري دارند و اجازه مي دهند، نرخ هاي ارائه سريعتري ايجاد شوند.


کلینیک شنوایی سنجی

اصل : 

-حذف فعاليت الكتريكي نامطلوب (نويز) ضمن سمعک اتیکن حفظ پاسخ يا فعاليت الكتريكي مطلوب.

-پاسخ‌هاي زودرس، (ECOCHG – ABR) ، پاسخ‌هاي سريعي هستند كه بيشتر محتواي انرژي در فركانسهاي بالا دارند. 

-در صورتيكه پاسخهاي ديررس، P300 و AMLR پاسخ‌هاي آرام‌تر هستند كه بيشتر محتواي انرژي در فركانسهاي پايين دارند. 

 

اصل معدل‌گيري Averageing: 

-مقدار (اندازه) معدل‌گيري سيگنال (زمان) كه براي ثبت AER لازم است سمعک اینترتون به اندازه سيگنال و اندازه نويز (الكتريكي – ميوژنيك) در هنگام ثبت بستگي دارد. (نسبت سيگنال به نويز SNR)

-پاسخ‌هاي زودرس، دامنه‌هاي كوچكتري دارند و نياز به معدل‌گيري بيشتر در آنها هست در صورتيكه پاسخ‌هاي ديررس دامنه‌هاي بزرگتري دارند و معدل‌گيري كمتري لازم است. (هنگاميكه نويز، ثابت است).

 

7 – رايج‌ترين محرك براي ECOCHG , ABR كليك ms 1/0 يا 100 μsec است. كه داراي يك سمعک نامرئی شروع (onset) ناگهاني مي‌باشد. 

8 – يك سيگنال ناگهاني (Abrupt) نظير پالس الكتريكي Rectangular طيف عريضي دارد، و هنگاميكه به مدل ارائه مي‌شود، ايجاد يك سيگنال آكوستيكي كه داراي يك گستره وسيع فركانسي است، مي‌كند. اين گستره فركانسي، سلولهاي مويي حون را در منطقه وسيعي از غشاي قاعده‌اي تحريك مي‌كند. 

9 – محتواي فركانسي محركي كه سبب ايجاد پاسخ AER در فرد مي‌شود به عوامل متعددي بستگي دارد:

- شدت محرك 

- خواص الكتروآكوستيك مبدل 

- ويژگيهاي (آكوستيكي) كانال گوش و گوش مياني كه بر انتقال صدا تاثير مي‌گذارند.

- يكپارچگي حون

 

10 – فركانسهاي بالاي طيف آكوستيكي كليك، مسئول توليد ABR در گوش طبيعي هستند. پاسخ ABR به دست آمده با يك محرك نسبتا شديد (نظير 60 دسي بل Hl) با ماهيت كليك، و در صورت ارائه از طريق اينسرت فعاليت مناطق فركانس بالا (4000-1000) را در حون منعكس مي‌كند. 

تفاوتهايي كه در مناطق مهم فركانسي براي توليد ABR در مطالعات بيان مي‌شود، به مقدار زيادي ناشي از تفاوت در شدت محرك‌هاي ارائه شده و محدوده بالاي فركانسي در مبدل‌هاي مورد استفاده براي توليد كليك است. 


کلینیک شنوایی سنجی

از تركيب پاسخ MMN با آزمون همزمان FMRI، نتيجه‌گيري مي‌شود كه در شرايط محرك بهترین برند سمعک فركانسي، فعاليت هموديناميك در لب تمپورال (گيروس فوقاني راست) و در قسمت opercular منطقه پري فرونتال راست، (گيروس فرونتال وسطي و تحتاني) ايجاد مي‌گردد. تمركز اين فعاليت هموديناميك (و نيز دامنه پاسخ MMN) براساس اندازه تفاوت بين محرك استاندارد و deviant تفاوت مي‌كند. 

شواهدي قوي نيز از اختصاص يافتگي نيمكره‌اي در پردازش محرك آكوستيكي براي پاسخ MMN در دست است. به اين معني كه درك Pitch (طنين) (اطلاعات غيركلامي) در كرتكس شنوايي راست پردازش تنظیم سمعک مي‌شود، (گيروس تمپورال فوقاني، سطح Plane تمپورال فوقاني، ناحيه 22 برادمن)، در صورتيكه پردازش زماني اصوات گفتاري در كرتكس شنوايي چپ، صورت مي‌پذيرد.

يافته‌هاي منتشر نشده بيان مي‌كنند كه پردازش محرك انحرافي در اندازه‌گيري MMN، ماحصل، تداخل عمل بين مناطق قدامي و خلفي مغز است، و بعلاوه به دو مرحله زودتر و ديرتر تقسيم مي‌شود.

مرحله زودتر (automatic change detection) بيشتر به مناطق لب تمپورال مربوط پارگی پرده گوش و وابسته است، و مرحله ديرتر (attention switch mechanism)  به مناطق پري فرونتال كرتكس مربوط است. 

شبكه عصبي پيچيده‌اي كه ساير مناطق مغز نظير كورتكس پاريتال، كرتكس‌هاي اينسولار، و حتي شايد مخچه،  را نيز در برمي‌گيرد، نيز ممكن است در پردازش اطلاعات شنيداري هنگام ارزيابي MMN مداخله كنند. 

تغييرات تكاملي نيز در MMN ديده مي‌شوند. اگرچه در بزرگسالان مناطق fronto-central غالب هستند، در كودكان پاسخ MMN بيشتر به فعاليت مغز در مناطق خارجي lateral مربوط است (در مقابل Medial) و رخدادهاي عصبي سطح گيجگاهي فوقاني، و /يا قسمت خارجي گيروس تمپورال و مناطق خلفي را منعكس مي‌نمايد. 

45) خونرساني:

دو سيستم عروقي عمده، سيستم عصبي را تغذيه مي‌نمايند. هر كدام از اين سيستم‌ها، يعني سيستم Vertebro basilar و سيستم internal carotid به مناطق آناتوميك مربوط به ايجاد پاسخ‌هاي AER، خونرساني مي‌كنند


کلینیک شنوایی سنجی

در يك دوره 15 ساله، سمعک کراس Eric Halgren و همكارانش، گزارش‌هاي جامعي در مورد خاستگاه P300، منتشر كردند. 

موج P300(P3) به پاسخي گفته مي‌شد كه در محدوده زماني 250 تا 700 ميلي‌ثانيه، از سطح مغز ثبت مي‌گرديد، اين موج با ولتاژ مثبت در اغلب قسمتهاي سر ثبت مي‌شد، اما بزرگترين دامنه را در جايگاه هاي الكترود Midline (Cz يا Pz) نشان باتری سمعک مي‌داد. وقتي پاسخ P300 كاملا مشهود بود كه فرد به محرك نادر (Rare) توجه مي‌نمود، (يعني همان هدف شنيداري oddball يا عجيب و غريب).

خاستگاه‌هاي متعددي براي P300 ذكر گرديد كه در مناطق قشري و زيرقشري مغز واقع هستند از جمله اين منابع كه احتمالا در توليد P300 (P3b, P3a) دخالت دارند مي‌توان به جايگاه هاي زير اشاره كرد.

ساختارهاي ليمبيك مربوط به لب تمپورال Medial (هيپوكامپ – گيروس پاراهيپوكامپ، آميگدال) بخشهايي از لب فرونتال، لب پارتيال و محل اتصال لب پارتيال با لب اكسي بيتال.

ساير محققين، مناطق ديگري نظير، تالاموس، باطری سمعک كرتكس شنوايي (بخش تمپورال خلفي – فوقاني)، مناطق قشري تمپوروپاريتال و بخش‌هايي از لب فرونتال را به عنوان مولدهاي P300 معرفي كرده‌اند. به نظر مي‌رسد پاسخ P3a، توانايي مغز در تشخيص سيگنال‌هاي جديد را منعكس مي‌كند و نيازي به توجه فعال در حين ثبت امواج نيست. اما درست برعكس، براي ثبت موج P3b (توجه فعال) مهم است و اين موج در حقيقت بازتاب تشخيص داوطلبانه سيگنال (Voluntary detection) است. 

42) اخيرا از FMRI هم براي تعيين مولدهاي (P300 استفاده است، FMRI فعاليت «متابوليك» و «هموديناميك» مغز را هنگام ارائه تحريك شنيداري از راه بررسي فعاليت: (BOLD) Blood Oxygenation Level Depent نشان مي‌دهد، يافته‌هاي (FMRI)، عموما گزارش‌هاي قبلي را در مورد مولدهاي P300 تاكيد كردند. از جمله مناطق Perisylvicm (مثلا گيروس Supra marginal)، Frontal Operculum ، كورتكس ايسنولار، مناطق تالاموسي، مناطق پارتيال تحتاني، و منطقه‌اي در گيروس فرونتال داخلي است


کلینیک شنوایی سنجی

(TEOAEs) گسيل هاي صوتي گوش برانگيخته گذرا در اثر پاسخ به محرك هاي با زمان كوتاه مثل كليك ها يا انفجارات تن به دست مي آيند . 

Distortion product otoacoustic emissions 

(DPOAEs) اعوجاج گسيل هاي صوتي گوش توليد مي كند .  (DPOAEs) توسط جفت هاي اصوات خالص توليد مي شوند . 

Stimulus – frequency otoacoustic emissions

(SFOAEs) گسيل هاي صوتي گوش محرك فركانسي قیمت سمعک فوناک با ارائه مستمر محرك مربوط به آهنگ صدا توليد مي شود . 

در حاليكه SOAEها و SFOAEها در طيفي به صورت متوسط كه در آن تعدادي از تبديل هاي فورير سريع (FFT) از شكل هاي امواج به صورت خلاصه و سپس به طور متوسط هستند ، TEOAEها و DPOAE ها با استفاده از ميانگين استاندارد قفل شده محرك تشخيص داده مي شوند . در نتيجه تجزيه و تحليل كردن طيفي TEOAEها و DPOAE ها  بر روي شكل موج متوسط زمان انجام مي شوند 

گسيلهاي خود به خودي صوتي گوش 

OAEهاي خود به خودي در واقع پاسخ هاي فركانسي مستمر با پهنايباند محدود (باريك) در نزديكي Hz1 است آن ها با اتصال يك ميكروفون كوچك و حساس به كانال گوش خارجي ثبت مي شوند . سر و صدا از كانالگوش ، تقويت شده ، هاي بالا گذر (high – pass ) و آزاد كننده با يك تجزيه و تحليلكننده طيفييا نرم افزارFFT براي آناليزطيفي جهت شناسايي فركانس SOAE معمولي عمل مي كنند.

. SOAE يك پاسخ فركانسي معين و با باند باريك و تن مانن است كه حداقل db3 بالاتر از كف سر و صدا است ( شكل 4 – 13 ) . به طور كلي SOAE ها زمان تاخير قابل توجهي دارند كه مشخص كننده ي پاسخ صوتي است . زمان تاخير مي تواند متفاوت باشد 2 و يا بيشتر از 20 ميلي ثانيهبوده كه پس از تحريك كه توسط كليك شنوايي صورت مي گيرد رخ مي دهد . اين SOAE ها در  5 – 1 يا بيشتر فركانس هاي بين 0.5 تا 9.0 كيلو هرتز ظاهر مي شود ولي به طور معمولدر منطقهفركانسي از 1 تا 3 كيلو هرتز متمركز شده اند . فركانس هاي زير 0.5 كيلو هرتز به دليل هاي مورد استفاده براي از بين بردن صداي فيزيولوژيك كم فركانس به هنگام ثبت صدا به طور معمول قابل اندازه گيري نيستند . دامنه ي SOAE ها ، محدوده ي از حدود db spl 25 – به بالا تا  db spl 20 + است كه بيشترين افت بين 10 – و  db spl20 + است كه بيشترين افت بين 10 – و db spl 10 + مي باشد . براي مثال در سگ ها و گاهي اوقات انسان ها ، SOAE هاي قابل شنيدن تا الان گزارش شده اند db spl 50 است . در گوش هاي انسان ، SOAE ها هنگامي كه افت شنوايي بيشتر از 25 تا db30 ثبت مي شوند . اگر چه كه آن ها ممكن است در بعضي از گوش ها با شنوايي خفيف تشخيص داده شوند . 


کلینیک شنوایی سنجی

شبکه ی آندوپلاسمی شامل دو نوع عمومی است:شبکه ی آندوپلاسمی صاف و شبکه ی آندوپلاسمی زبر که نوع آنها بستگی به وجود ریبوزوم(زبر) و عدم وجود قیمت سمعک فوناک ریبوزوم (صاف) بر روی سطح غشاء شبکه ی آندوپلاسمی دارد.ریبوزوم ها اورگان هایی هستند که کد های ژنتیکی را به پروتئین ترجمه می کنند.ارتباط آنها با ER به آنها اجازه ی قرار دادن پروتئین های در حال ساخت را، درون حفره ای از ER می دهد.

 

در کل پروتئین هایی که در ER باقی می مانند،به وسیله ی سلول ها مخفی می شوند و یا به اجزای لوله ای شکل دیگر اورگان ها فرستاده می شوند،تنها پروتئین هایی هستند که در شبکه ی آندوپلاسمی قرار می گیرند.در بیشتر سلول ها انواع بسیار زیادی از شبکه ی آندوپلاسمی زبر وجود دارد.پروتئین های شبکه ی آندوپلاسمی صاف کم است.این پروتئین ها از بخشی از شبکه ی آندوپلاسمی به شکل کیسه چه هایی جوانه می زنند و به شبکه ی گلژی فرستاده می شوند.بعضی از سلول ها برای لیپو پروتئین ترکیبی و متابولیسم لیپید اختصاصی شده اند که بسیاری از شبکه های آندوپلاسمی می توانند آن را دارا باشند.تعدادی از شبکه های آندوپلاسمی به طور قابل توجهی می توانند برای داشتن حداکثر فعالیت در سلول،حرکت و نوسان داشته باشند.پلی پپتید های جدید که به درون مجرای لوله مانند شبکه ی آندوپلاسمی منتقل شده تند،به وسیله ی پروتئین های شبکه ی آندوپلاسمی،بهم آمیخته می شوند و به تطبیق صحیح خود می رسند.به بسیاری از آنها ملکول قند اضافه می شود که به این عمل گلیکولیز می گویند.شبکه ی آندوپلاسمی هم چنین وظیفه ی ساختن بیشتر لیپید مورد نیاز غشاء پلاسمایی تازه ساخته شده را دارد.

دستگاه گلژی

مجموعه ی گلژی و یا دستگاه گلژی از نظر داشتن مجموعه ای از لوله ها به شبکه ی آندوپلاسمی شباهت دارد،اگر چه دستگاه گلژی وظیفه ی انجام سطحی از کارها را دارد که به شبکه ی آندوپلاسمی متصل نیست.دستگاه گلژی محلی موقت برای ترکیبات کربوهیدرات است و همچنین به عنوان محل تقویت کننده ی لیپید و پروتئین های ساخته شده به وسیله ی ER است.دستگاه گلژی هم چنین برای اصلاح کردن و بسته بندی کردن لیپید ها و پروتئین های در حال ساخت به کار میرود.بعضی از کربوهیدرات ها که در دستگاه گلژی ساخته می شوند،به عنوان زنجیره ی اولیگودندروسیت ها به این لیپید ها و پروتئین ها اضافه می شوند.لوله های دستگاه گلژی به شکل گروهی از غشا های محدود مسطح صفحه ای که معمولا به عنوان توده ی از صفحه ها شرح داده میشود

 


کلینیک شنوایی سنجی

برجستگي تحتاني (IC) كه در سمت اپسي لترال گوش مورد تحريك واقع است و به طور كلي، مسيرهاي اپسي لترال، كمتر در توليد موج V از ABR، نقش ايفا مي‌كنند. به نظر مي‌رسد، شكل شناسي (مرفولوژي) امواج ABR، با آناتومي ارتباط داشته باشد. مثلاً براساس ديدگاه Moller (1995) قله تيز موج V، فعاليت بخشي از لترال لمنيسكوس را كه مستقيماً از هسته قیمت سمعک فوناک حوني آمده و تفاضلي با SOC انجام نداده يا هسته لترال لمنيسكوس را بازتاب مي‌دهد. قعر بزرگ، عريض و منفي متعاقب موج V به پتانسيل‌هاي دندريتي برجستگي تحتاني (IC) مربوط مي‌گردد. اين موج منفي فركانس بم، كه حركت آرامي دارد (slow – going) تنها با يك تنظيم متناسب بدست مي‌آيد و همان SN10 است كه توسط (1976) Hirsh , Davis توصيف گرديده است. (موج منفي آرام در 10 ميلي ثانيه) فوق الذكر مي‌بايست يك open High Pass Filter باشد. مطالعات داخل جمجمه‌اي Hashimoto نشان داده است كه برجستگي چهارگانه (IC) منشا اوليه SN10 است كه پس از موج V ثبت مي‌شود. محتمل است كه نرون‌هاي ردة دوم، به طريقي در توليد موج V دخيل باشند. 20- سئوال: چرا بزرگترين موج ABR يعني موج V از بزرگترين هستة ساقة مغز (شنيداري) يعني برجستگي تحتاني IC منشا نمي‌گيرد؟ برجستگي تحتاني، يك ساختار شنوايي پيچيده و بزرگ در ساقة مغز است كه تقريباً 6 تا 7 ميلي‌متر قطر آن است. IC مجموعه‌اي در هم بافته از اجزا كوچكتر است كه انواع نرون‌ها سيناپس‌ها، و وروديهاي آوران متعدد را شامل مي‌شود.


کلینیک شنوایی سنجی

مثلا پاسخ MMN به محرك انحرافي فركانسي (يعني وجود اختلاف فركانس بين محرك استاندارد و محرك انحرافي) در قسمت قدامي (anterior) نسبت به پاسخ MMN به محرك انحرافي زماني توليد مي‌شود.

از تركيب پاسخ MMN با آزمون همزمان FMRI، نمایندگی سمعک اتیکن نتيجه‌گيري مي‌شود كه در شرايط محرك فركانسي، فعاليت هموديناميك در لب تمپورال (گيروس فوقاني راست) و در قسمت opercular منطقه پري فرونتال راست، (گيروس فرونتال وسطي و تحتاني) ايجاد مي‌گردد. تمركز اين فعاليت هموديناميك (و نيز دامنه پاسخ MMN) براساس اندازه تفاوت بين محرك استاندارد و deviant تفاوت مي‌كند.

شواهدي قوي نيز از اختصاص يافتگي نيمكره‌اي در پردازش محرك آكوستيكي براي پاسخ MMN در دست است. به اين معني كه درك Pitch (طنين) (اطلاعات غيركلامي) در كرتكس شنوايي راست پردازش مي‌شود، (گيروس تمپورال فوقاني، سطح Plane تمپورال فوقاني، ناحيه 22 برادمن)، در صورتيكه پردازش زماني اصوات گفتاري در كرتكس شنوايي چپ، صورت مي‌پذيرد.

يافته‌هاي منتشر نشده بيان مي‌كنند كه پردازش محرك انحرافي در اندازه‌گيري MMN، ماحصل، تداخل عمل بين مناطق قدامي و خلفي مغز است، و بعلاوه به دو مرحله زودتر و ديرتر تقسيم مي‌شود.

مرحله زودتر (automatic change detection) بيشتر به مناطق لب تمپورال مربوط و وابسته است، و مرحله ديرتر (attention switch mechanism)  به مناطق پري فرونتال كرتكس مربوط است.

شبكه عصبي پيچيده‌اي كه ساير مناطق مغز نظير كورتكس پاريتال، كرتكس‌هاي اينسولار، و حتي شايد مخچه،  را نيز در برمي‌گيرد، نيز ممكن است در پردازش اطلاعات شنيداري هنگام ارزيابي MMN مداخله كنند.

تغييرات تكاملي نيز در MMN ديده مي‌شوند. اگرچه در بزرگسالان مناطق fronto-central غالب هستند، در كودكان پاسخ MMN بيشتر به فعاليت مغز در مناطق خارجي lateral مربوط است (در مقابل Medial) و رخدادهاي عصبي سطح گيجگاهي فوقاني، و /يا قسمت خارجي گيروس تمپورال و مناطق خلفي را منعكس مي‌نمايد.

45) خونرساني:

دو سيستم عروقي عمده، سيستم عصبي را تغذيه مي‌نمايند. هر كدام از اين سيستم‌ها، يعني سيستم Vertebro basilar و سيستم internal carotid به مناطق آناتوميك مربوط به ايجاد پاسخ‌هاي AER، خونرساني مي‌كنند.

حون و عصب هشتم از سيستم Vertebro basilar ، خون دريافت مي‌كنند. شريان مغزي قدامي – تحتاني (AICD) از اين سيستم به شريان Internal Auditory (كه به آن شريان لابيرنتي هم مي‌گويند) منتهي مي‌شود، اين شريان از طريق كانال شنوايي داخلي به سوي حون مي‌رود. 


کلینیک شنوایی سنجی

سه راه براي كاستن از تاثيرات منفي آرتيفكت در ثبت پاسخ هاي AER پيشنهاد شده است:

اول: اولين و مهمترين راه، تعيين خاستگاه آرتيفكت و قیمت سمعک ریساند حذف آن است. مثلا اگر يك جعبه x-Ray منشا اين مزاحمت باشد با خاموش كردن آن مشكل حل خواهد شد.

دوم: هنگاميكه حركات زائد بيمار، منشاء آرتيفكت نروماسكولار است، به بيمار داروي خواب آور داده او را مي خوابانيم و پس از آن تست را به آساني انجام مي دهيم. روش ديگر تعديل عوامل مربوط به تست نظير، تنظيم هاي ، آرايش الكترودي، تعداد جاروب ها مي باشد كه راهكارهاي عملي مربوط به اين اقدامات در فصول بعدي ذكر شده است.

سوم: روش سوم براي كاستن از تاثيرات نامطلوب آرتيفكت بر ثبت پاسخ هاي AER استفاده از تكنيك Artifact Rejection مي باشد.در گذشته اين كار مي بايست توسط آزمايشگر انجام مي شد. او با مشاهده مداوم سيگنال EEG مي بايست هر گاه احساس كرد سيگنال با آلودگي ناشي از آرتيفكت همراه است، فرآيند معدل گيري را متوقف كند. اين روش چون توجه آزمايشگر را معطوف اين مسئله مي نمود البته زمان بر بود و گاهي قبل از آنكه آزمايشگر اقدام كند آلودگي رخ داده بود، توصيه نمي شود.

امروزه اين فرايند به صورت اتوماتيك در اغلب دستگاه ها انجام مي شود. ساده ترين صورت آن، تنظيم حساسيت آمپلي فاير است. هر سيگنالي كه توسط الكترودها دريافت شده و از يك ولتاژ از قبل تعيين شده، بيشتر باشد، به قسمت معدل گيري سيگنال فرستاده نمي شود. اين يك روش مناسب براي حذف منابع آرتيفكت با ولتاژ بالا از فرآيند معدل گيري است.

 

تنظيم

انرژي طيفي Ecochg و ABR از زير 100 هرتز تا 1000 هرتز است. بنابراين كسب اين پاسخ ها به تنظيم 1500 تا 30 يا 3000-30 نياز دارد تا فعاليت EEG كلي زير 30 هرتز عبور داده نشود، و در پاسخ دخالت نكند و طيف انرژي فوق الذكر نيز باقي بماند. اما در AMLR در افراد بالغ بزرگسال انرژي در گستره 20 تا 40 Hz است. معمولا پاسخ هاي با زمان نهفتگي طولانيتر و داراي انرژي فركانس پايين هستند. (زير 30 هرتز)

محاسبه تعداد امواج در ثانيه در شكل موج AER يك راه دستي براي برآورد محتواي فركانسي پاسخ است. مثلا مشاهده امواج ABR مشخص مي كند كه شكل موج هاي طبيعي ABR امواج اصلي خود را هر ms1 (يعني  يا 1000 هرتز) بعلاوه يك موج با فركانس آرام با فركانس 100Hz () نشان مي دهند. روش صحيح اين است كه هر چقدر كمتر، اسيون انجام گيرد تا از امكان ايجاد اعوجاج در زمان نهفتگي امواج يا ايجاد اجزايي از پاسخ كه آرتيفكت واقعي محسوب مي شوند، كاسته نشود.


کلینیک شنوایی سنجی

پايايي پاسخ (Reliability) (تكرار پذيري آن) كه با الكترودهاي مجراي گوش، اغلب ضعيف است، با الكترودهايي كه روي پرومونتواري قرار مي گيرند، عالي است. با الكترود پرومونتواري، حتي در بيماراني با اختلال شنوايي جدي، كه در آنها معمولا پاسخ واضحي با الكترودهاي دورتر بدست نمي آيد، پاسخ هاي مطمئن الكتروكوكلئوگرافي ثبت مي شوند. نهايتا، از نمایندگی سمعک برنافون آنجا كه پاسخ محيط نزديك near field خيلي بزرگتر است، نسبت سيگنال به نويز آن هم كوچكتر است. مزيت كلينيكي اين مطلب اين است كه تعداد محرك كمتري براي كشف پاسخ لازم است. اين مشكلات در جدول 5-4 خلاصه شده اند.

يك پروتوكول تست Ecochg (استراتژي آن):

پروتوكل تست:

عوامل مربوط به محرك Stimulus Parameters:

اگرچه تحقيق كلينيكي در مورد Ecochg به 1930 برمي گردد، و كاربرد كلينيكي آن از 1940 آغاز شده است، اما پروتكل استانداردي براي آن وجود ندارد. راهنماييهاي لازم براي ارزيابي كلينيكي Ecochg در جدول 6-4 آمده اند.

نوع مبدل اختياري است، اينسرت فون ضرورت قطعي ندارد، اما مزاياي متعدد آن كه در فصل 3 ذكر شده است، همه متناسب با كسب پاسخ هاي حوني هستند.

دو مزيت اصلي در اينسرت فون در رابطه با ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي وجود دارد. اول:  امكان استفاده از اينسرت فون و تطبيق آن به عنوان Tiptrode. دوم: در ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي با الكترود T-M يا الكترود سوزني TT ديده مي شود. در الكترود TM (شكل 2-4) مي توان از قدح (cushion) اينسرت فون براي محكم كردن تيوب سيلاستيك در جدار كانال گوش خارجي و نيز انتهاي الكترود T.M (بطوري كه الكترود از سوي T.M) جابجا نشود، استفاده كرد. قدح اينسرت، مي تواند سيم الكترود TT را (شكل 3-4) در جدار كانال گوش خارجي محكم نگاه دارد و باعث محكم جاي گرفتن نوك سوزن در پرومونتواري شود.

نوع محرك نيز اختياري است. كليك تاكنون بيشترين محرك گزارش شده در برانگيختن Ecochg بوده است. ليكن اين پاسخ را مي توان همانگونه كه قبلا در توصيف عوامل تحريكي گفته شده با محرك تون برست برانگيخت. طول مدت كوتاه (آني) محرك، در ايجاد پاسخ همزمان رشته هاي عصب شنوايي كه سبب ايجاد پتانسيل هاي تجمعي مي گردند، ضروري است.

قطبيت محرك نيز، يك عامل حياتي در ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي است. پلاريته متناوب، براي ايجاد يك SP واضح لازم است. و بنابراين در كاربردهاي اين تست كه بر مبناي آناليز دامنه SP در قبال AP است از اين پلاريته استفاده مي شود. (تشخيص بيماري مينير)

محرك با پلاريته منفرد (انبساطي يا انقباضي) براي برانگيختن پاسخ CM ضروري است. تشخيص يك CM واضح، در شناسايي نروپاتي شنوايي اهميت دارد. بنابراين انتخاب پلاريته محرك، بستگي به كاربرد كلينيكي دارد كه از تست انتظار داريم. به عنوان يك قانون، نرخ تحريك آرام تر، توام بادامنه پاسخ بيشتر خواهد بود. ليكن در ارزيابي هاي محيط نزديك (الكترود TT) معمولا پاسخ برجسته و واضح است، و نرخ هاي سريعتر ارائه نيز دامنه كافي را براي اجزاء تست ايجاد خواهندكرد. نرخ ارائه خيلي سريع (مثلا sec/ 1/91) در تمايز SP از AP بسيار موثر است. با افزايش نرخ ارائه تحريك دامنه AP، بتدريج كاهش مي يابد ليكن دامنه SP بدون تغيير باقي مي ماند. همانگونه كه در تصوير 8-4 مشخص است، در نرخ هاي خيلي سريع ارائه تحريك SP در قبال AP واضح تر و برجسته تر مي نمايد. از آنجا كه هدف در اين تست، ايجاد يك پاسخ مطمئن و واضح است، لذا معمولا شدت ارائه تحريك بالا است. ليكن در بيماراني كه امكان ارزيابي رفتاري شنوايي در آنها وجود ندارد و نيز موج V واضح و قابل اعتمادي در ABR نشان نمي دهد، تخمين آستانه شنوايي با Ecochg ميسر است. در اين جهت بويژه از جزء AP مي توان سود جست.


کلینیک شنوایی سنجی

نقائص در دريافت و درك گفتار و نيز مشكلات در مجموعه اي از عملكردهاي شنيداري سايكوآكوستيك در صورتيكه بيمار زنده بماند و سن و وضعيت سلامتي او اجازه انجام ارزيابي اديومتري گفتاري پيشرفته را بدهد، يافته هاي ويژه اي در «نروپاتي شنوايي» محسوب مي شوند.

در بعضي از بيماران، ممكن است تغييرات وضعيت پزشكي قیمت سمعک نامرئی و يا اديولوژيك، تا دوران كودكي (childhood) تداوم يابد، كه در اينصورت تغييراتي در برنامه درماني لازم خواهد آمد و متاسفانه بخشي از نوزادان مبتلا به «نروپاتي شنوايي» به دليل فرايند بيماري گسترده و عميق رشد نخواهند كرد و يا حتي زنده نخواهند ماند.

Management:

اداره «نروپاتي شنوايي» بسيار چالش برانگيز است. برخي ملاحظات مربوط به ارزيابي و سپس درمان و اداره اين بيماري در فلوچارت شكل 5-5 نمايش داده شده اند. حداقل اين است كه يك كار گروهي ضرورت دارد، اين گروه شامل تخصص هاي پزشكي و غيرپزشكي مي شود، از جمله نمايندگاني از اديولوژي، آسيب شناسي گفتار و زبان، پزشكي (گوش و خلق و بيني – اطفال و نوزادان، نرولوژي) ژنتيك، و گاهي اوقات كاردرماني و فيزيوتراپي.

در طي ماههاي اوليه پس از شناسايي «نروپاتي شنوايي» در نوزادان و كودكان، راهبرد دورانديشانه اين است كه وضعيت شنوايي را به صورت تناوبي زير نظر بگيريم تا اينكه نهايتا  يك الگوي (ثابت) از يافته هاپديدآيد. بسياري از شنوايي شناسان و نيز برخي والدين و پزشكان درگير در مراقبتهاي بهداشتي اوليه از اين تاخير واضح در شروع درمان، ناراضي خواهند بود.

در گذشته ABR و يا غيرطبيعي شايد توام با فقدان پاسخ به سيگنال هاي رفتاري سبب مي شد كه بدون درنگ، مداخله اديولوژيك بويژه تقويت (سمعك) براي بيمار آغاز شود.

تجربه به وضوح نشان داده است، كه با تداوم ارزيابي هاي اديولوژيك در برخي از كودكان كه چنين الگوي آغازيني را نشان داده اند، گاه حساسيت شنوايي طبيعي، يا شواهد اديولوژيكي كه تقويت را نفي مي كند، نتيجه گيري مي شود. در اين كودكان سمعك مناسب نيست احتمالا مضر است. هنگاميكه سمعك تجويز مي شود و البته به صورت محتاطانه و با ارائه بهره پايين، مي بايستي به صورت منظم از طريق OAE يكپارچگي سلول هاي مويي مورد تاييد قرار گيرد.

اگر چه ممكن است تقويت ارائه نگردد، مراحل درماني ديگر را مي توان و مي بايست همانگونه كه در جدول 5-5 خلاصه شده، پيگيري كرد.

اين جدول شامل ارجاع به ارزيابي هاي كامل نرولوژيك، تكاملي، و ارتباطي و شايد مطالعات نرواديولوژيك مي شود. يك مركز «تكامل كودكان» براي چنين فعاليت تشخيصي چند وجهي مناسب به نظر مي رسد. ارجاع هاي مناسب ديگر به متخصصين ژنتيك و گوش و حلق و بيني صورت مي پذيرد. ارزيابي زباني – گفتاري با درمان جدي، قطعا مي بايست در نظر گرفته شود. Cued speech مي تواند يك استراتژي درماني مناسب باشد. اگر پاسخ به محرك هاي شنيداري در فعاليتهاي توانبخشي، نتيجه اي نداشت، روشهاي جايگزين ارتباطي نظير زبان اشاره را مي توان در نظر گرفت.


کلینیک شنوایی سنجی

در بين تكنيكهاي تهاجمي، ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي TT در كودكان بيشتر گزارش شده است. مرور دوتا از اين گزارشها كاربرد تكنيك TT را در كودكان تاكيد مي كند.

نارسايي اديومتري رفتاري رايج ترين دليل انجام الكتروكوكلئوگرافي در كودكان است.

Rehe Dymon دو ايراد ديگر به كاربرد الكتروكوكلئوگرافي در گروه هاي برگزيده اطفال وارد كرده است. در خردسالان (در سنين بين 4 ماهگي تا 4 (5 سالگي) خوابانيدن معمولا براي ارزيابي ABR ضروري است. در برخي از اين كودكان، (مثلا كودكاني با اختلالات تكاملي) خواب هوشيارانه كافي نيست و بيهوشي عمومي لازم است. الكتروكوكلئوگرافي مطمئنا تحت بيهوشي عمومي ممكن و شدني است. با توجه به اينكه اختلال عملكرد شنيداري محيطي (گوش مياني و گوش داخلي) رايج ترين دليل اختلال شنوايي در كودكان است، الكتروكوكلئوگرافي بخوبي در جايگاه ارزيابي كاهش شنوايي محيطي قرار مي گيرد. Dauman (1991) يافته هاي الكتروكوكلئوگرافي TT را در 65 كودك 0 تا 3 سال كه ارزيابي كامل رفتاري از آنها ميسر نبود و براي ارزيابي ABR به بيهوشي كامل نياز داشتند، توصيف كرد. هرگاه كه ممكن بود، يافته هاي الكتروكوكلئوگرافي با نتايج اديومتري رفتاري كه قبل يا در همان روز انجام الكتروكوكلئوگرافي صورت پذيرفته بود، مقايسه گرديد. بر طبق انتظار، قیمت سمعک زیمنس اديومتري رفتاري يافته هاي مورد ترديدي داشت و يا اينكه در سن 0 تا 6 ماه و در كودكان مبتلا به اختلال تكاملي، ممكن نبود.

بر مبناي يافته هاي اين مطالعه، Dauman گزارش كرد كه آناليز الكتروكوكلئوگرافي اطلاعاتي در مورد نوع كاهش شنوايي (انتقالي در مقابل حسي در مقابل عصبي) و شيب كاهش شنوايي ارائه مي دهد. الكتروكوكلئوگرافي بخصوص در برآورد ميزان كاهش شنوايي توام با اختلال عصبي كه در آن ABR قابل ثابت نيست و بنابراين نمي توان از موج V به عنوان شاخص آستانه شنوايي مفيد است. زمان تست با سيگنال هاي تن برست با الكتروكوكلئوگرافي سريعتر از ABR بود زيرا جزاء AP با تكنيك TT، بزرگتر از اجزاء ABR بود. يك عيب (كاستي) قابل توجه در تكنيك الكتروكوكلئوگرافي ارزيابي ناكافي حساسيت شنوايي در فركانسهاي بم بود. و البته اين اطلاعات براي تكنيك ارزيابي ABR با الكتروكوكلئوگرافي جهت كسب اطلاعات در مورد عملكرد شنيداري ساقه مغز لازم بودند.


کلینیک شنوایی سنجی

در دو حالت ارزيابي، گاهي اوقات يك واگرايي در پلاريته SP در مقابل AP در افرادنرمال و بيماران مبتلا به مينير ديده مي شود. در اين حالت ولتاژ SP مثبت و ولتاژ AP منفي خواهد بود و بالعكس. حالت اول: استفاده از محرك سمعک استارکی تن برست، فركانس بالا نظير 4000Hz يا 8000Hz.

Duman و همكاران (1988) SP ولتاژ مثبتي را در مقابل AP ولتاژ منفي با محرك 8000Hz در بيماري مينير گزارش كردند در حاليكه Kansaki و همكاران اين يافته ها را در 38 درصد از 42 يبمار گزارش كرد.

حالت دوم: وقتي كه الكترود را در حفره گوش مياني قرار دهيم هنگاميكه الكترود را به دريچه بيضي نزديك تر كنيم تا دريچه گرد احتمال مشاهده SP مثبت منتشر خواهد بود.

عواملي كه بر الكتروكاكلئوگرافي در بيماري مينير تاثير مي گذارند:

ارائه توصيف كاملي از شرايط ارزيابي و فاكتورهاي پاتوفيزيولوژيك موثر بر ثبت الكتروكاكلئوگرافي در بيماري مينير خارج از حوصله اين كتاب است. در بين عوامل مهمي كه مي بايست به خاطر سپرد، مكان الكترودهاي ثبات، ويژگيهاي محرك تعريف بيماري مينير و مقدار كاهش شنوايي قابل ذكر هستند.

حال به مرور اين عوامل مي پردازيم.

نوع الكترود و مكان آن:

اين عامل بسيار مهم در ثبت الكتروكاكلئوگرافي با جزئيات بيشتري در فصل 4 ذكر گرديد. و راهكارهاي كاربرد انواع متفاوت الكترود، در اين فصل خلاصه گرديد. نقطه دقيق جايگذاري الكترود در نسبت با حون، و حتي به صورت ويژه در حفره گوش مياني (روي ديواره داخلي) اهميت ويژه در تعيين شكل موج الكتروكاكلئوگرافي دارد. دامنه SP و AP نيز به نزديكي الكترود به حون بستگي دارد. با نزديك تر شدن الكترود ثبات به پرومونتواري، دامنه AP به صورت نسبي بيشتر از دامنه SP افزايش مي يابد.

بيش از 25 سال است كه محققين كاربرد الكترود extratympanic در تشخيص بيماري منيير را مورد بحث قرار داده اند. طرح هاي متفاوتي براي محكم كردن الكترود در كانال گوش خارجي ارائه گرديده اند. بعضي از اين روش ها، بواقع تا حدي تهاجمي هستند، و با جايگذاري يك الكترود سوزني از طريق زيرپوستي در ديواره كانال گوش خارجي، انجام مي شوند. روش هاي جايگذاري الكترود ديگري كه توسط محققين به عنوان extratympanic توصيف شده اند، شامل جايگذاري الكترود در آنولوس پرده صماخي است به جاي اينكه به صورت جانبي در كانال گوش قرار بگيرد.

الكترودهاي اكسترا تيمپانيك غيرتهاجمي هستند و نسبتا به آساني به كار گرفته مي شوند، از اين روست كه Tiptrode عموميت كلينيكي دارد.

اين دو ويژگي، براي اديولوژيست هاي كه الكتروكاكلئوگرافي را براي بيماران مينيري انجام مي دهند جذابيت دارند. در هر صورت هنگاميكه الكترود اكستراتمپانيك، با الكترود TT و TM مقايسه شود، مزيت روش غيرتهاجمي بواسطه نقاط ضعف قابل توجه تحت تاثير قرار مي گيرد.


کلینیک شنوایی سنجی

Gorga و همكاران، آستانه‌هاي ABR و رفتاري را براي محرك تن‌برست 2000 هرتز، (با زمان خيز/ افت 0.5 ميلي‌ثانيه) با ديرش از 1 تا 2/5 ميلي ثانيه برآورد كردند. آنها نشان دادند كه ديرش محرك، به آستانة ABR در افراد با شنوايي طبيعي و افراد با اختلال شنوايي تاثير نمي‌گذارد، در حاليكه آستانه‌هاي رفتاري، كاهش يافتند (بهتر شدند).

آستانه‌هاي رفتاري به ازاي هر de Cade از زمان، در افراد نرمال 10 تا 12 دسي‌بل بهتر شدند. افراد مبتلا به اختلال شنوايي حسي عصبي تغيير كمتري را در آستانه‌هاي رفتاري توام با افزايش ديرش محرك، نشان دادند (5 دسي‌بل بازار هر decade از زمان). يافته‌هاي اين مطالعه، با داده‌هاي سايكو فيزيكي در مورد يكپارچگي زمان، تطابق داشتند.

در مطالعة ديگر در مورد ديرش كليك در ABR كه در افراد طبيعي باتری سمعک ویدکس انجام شد، Boyd , Beattie (1984) زمان نهفتگي موج I و موج III و موج V را در ديرش‌هاي 25، 50، 100 و 400 , 200، ميكروثانيه، آناليز كردند. آنها تفاوت در زمان نهفتگي از 25 تا 100 ميكروثانيه ملاحظه نكردند، اما زمان نهفتگي با افزايش ديرش از 100 تا 200 ميكروثانيه، در حدود 1/0 ميلي ثانيه افزايش يافت و با افزايش ديرش از 100 تا 400 ميكروثانيه زمان نهفتگي 0.20 ميلي ثانيه افزايش يافت. قابل توجه اينكه فاصلة بين محرك در نرخ سيگنال كليك/ثانيه 10.1 تقريباً 100 ميلي ثانيه بود و زمان ريكاوري كافي وجود داشت. محرك با ديرش طولاني‌تر، (200 تا 400 ميكروثانيه) انرژي طيفي كمتري در اطراف 4700 هرتز داشت كه ممكن است به تفاوت‌هاي زمان نهفتگي جزئي برگردد. ديرش محرك و دامنة طيف به صورت سيستماتيك با هم ارتباط دارند. اگرچه كليك طيف وسيعي دارد، در فركانسهاي معيني، انرژي كاهش يافته‌اي وجود دارد. همانطور كه Gorga و (1989) Thoronton اشاره مي‌كنند، اين نقاط انرژي كاهش يافته (يا صفرها) در فركانسهايي برابر با مضارب صحيح 1 تقسيم به ديرش رخ مي‌دهند. مثلاً در يك كليك 100 ميكروثانيه‌اي انرژي كاهش يافته، هر 10000 هرتز رخ مي‌دهد و براي كليك 200 ميلي‌ثانيه‌اي، انرژي كاهش يافته هر 5000 هرتز رخ مي‌دهد. (1984) Body , Beatlie دريافتند كه تاثيرات زمان نهفتگي كه به صورت بارز وابسته به ديرش هستند، حتي اگر اندك، با ديگر عوامل محرك، تركيب خواهند شد. ديرش 100 ميكروثانيه، توصيه گرديد زيرا در ديرش‌هاي كوتاهتر، شدت محرك براساس dBHL كاهش يافت (تا 13 dB در 25 ميكروثانيه) بنابراين ماكزيمم شدت موثر در ارزيابي كلينيكي كاهش مي‌يابد.


کلینیک شنوایی سنجی

بهرحال، وجود تداخل دو گوشي در ABR مورد مناقشه است، تفاضل موج اشتقاقي (summed monaural) از موج دو گوشي واقعي، مي‌بايست اگر تفاوتي بين اين دو نباشد اساساً يك خط صاف ايجاد كند كه اين خط صاف همان ولتاژ صفر به ازاي زمان خواهد بود.

تفاوتهاي بين داده‌هاي دو گوشي اشتقاقي يا پيش‌بيني شده و داده‌هاي دو گوشي واقعي شامل دامنة موج V كوچكتر و زمان نهفتگي كمتر در موج دو گوشي واقعي نسبت به موج دو گوشي پيش‌بيني شده مي‌باشد. همانگونه كه در شكل 7-6 مشاهده مي‌كنيد، اين فرآيند تفاضلي معمولاً به يك خط صاف منتهي نمي‌شود. بلكه در عوض، موج ديگري با جزئي كه از نظر مقدار زمان نهفتگي در محدودة موج V قرار دارد، توليد مي‌شود كه موج BD ناميده مي‌شود (Binaural Difference) گفته مي‌شود، اين جزء (BD)، بازتاب دهندة تداخل دو گوشي است.

موج BD معمولاً از دو قلة مثبت P2 , P1 و دو قلة منفي N1 , N2  در نمایندگی سمعک سونیک محدودة 4 تا 6 ميلي‌ثانيه تشكيل شده است، كه فاصلة آن با موج V، 1 ميلي ثانيه است.

قلة بزرگتر (منفي) معمولاً با زمان نهفتگي اندكي بيشتر از موج V، ثبت مي‌شود. دامنة قلة BD، خيلي اندك است، معمولاً بيشتر از 10 تا 20 درصد دامنة موج V نيست. (يعني 0.25 تا 0.05 ميكروولت). تداخل دو گوشي، براي سه موج اول ABR، (III , II , I) مشاهده نمي‌شود، شاهد اين ادعا، خط صاف در منطقة اولية موج BD است.

موج BD، علاقة بيشتري را نسبت به آناليز سادة امواج دو گوشي و يك گوشي، برانگيخته است، زيرا به نظر مي‌رسد كه شاهد كلينيكي براي تداخل دو گوشي باشد كه فعاليت انتخابي نرون‌هاي ساقة مغز را در تحريك دو گوشي، منعكس مي‌كند. هدف غائي اين مطالعات، توسعة يك شاخص الكتروفيزيولوژيك براي بررسي فرآيندهاي (دو گوشي)، نظير لوكاليزاسيون، لتراليزاسيون، و fusion است. يك مزيت اضافي كلينيكي در اين روش مي‌تواند ارائه اطلاعات دقيق در مورد خاستگاه برخي پاتولوژيهاي معين CNS باشد.

برخلاف اين گزارش‌هاي جامع در حمايت از BD به عنوان يك يافتة ABR ويژه، گزارش‌هاي كلينيكي ديگري نيز وجود دارند كه بيان مي‌كنند، كه تداخل دو گوشي در بهترين حالت، خيلي اندك است. اين اطلاعات بيان مي‌كنند كه BD اغلب حتي در افراد طبيعي، ثبت نمي‌شود. حتي هنگاميكه وجود دارد، ممكن است ناشي از عوامل مغشوش كننده در ثبت ABR باشد، عواملي نظير، تغييرات اندازه‌گيري آرام در امواج يك گوشي و دو گوشي، عبور انرژي آكوستيكي(Crossove) در سطوح شدتي بالا، تفاوتهاي سهوي در سطح شدت موثر براي تحريك يك گوشي در مقابل دو گوشي، يا غير قرينگي خيلي اندك در سطح ساقة مغز براي راست و چپ.

 


کلینیک شنوایی سنجی

این نتایج بیان می کنند که نواک تن های خالص توسط مکانیسم های مختلفی برای مقیاس های بالاتر و پایین تر از 5کیلوهرتز تعیین می شود، بویژه توسط مکانیسم زمانی در فرکانس های پایین تر و مکانیسم مکانی برای فرکانس های بالاتر. به نظر میرسد که بعد ادراکی ارتفاع تن در تمام محدوده ی قابل شنیدن ادامه دارد اما کرومای تن در فرکانس پایین تر از 5 کیلوهرتز اتفاق می افتد. فواصل موسیقیایی تنها در صورتی قابل درک هستند که فرکانس این تن ها در محدوده ای باشند که اطلاعات زمانی قابل دسترسی باشد. 

تاثیر سطح در نواک

نواک یک تن خالص در درجه ی اول توسط فرکانس آن تعیین می شود. با این حال، سطح صدا سمعک یونیترون نیز نقش کوچکی در این زمینه ایفا می کند. به طور متوسط، نواک تن های که فرکانس های کمتر از 2 کیلوهرتز دارند با افزایش سطح کاهش پیدا می کنند درحالیکه نوام تن هایی که فرکانس های بالاتر از 4 کیلوهرتز دارند با افزایش سطح افزایش می یابند. یافته های اولیه ی استیونز نشان داد که سطح صدا تاثیرات زیادی روی نواک دارد اما یافته های دیگر عموما تاثیرات کمتری را نشان می دهند. برای تن هایی با فرکانس های بین 1 تا 2 کیلوهرتز، تغییرات در نواک با سطح کمتر از 1 درصد است. برای تن هایی که فرکانس های بالا و پایینی دارند، تغییرات ممکن است بزرگتر باشند (تا 5 درصد) . همچنین تفاوت های قابل توجه فردی هم در اندازه ی تغییرات سطح نواک و هم در جهت این تغییرات وجود دارد.

درک نواک تن های پیچیده

پدیده ی اساس گمشده

به طور کلی برای تن های پیچیده، نواک با موقعیت حداکثر برانگیختگی در پرده ی اصلی تطابق ندارد. برای مثال در نظر بگیرید که صدایی شامل تکانه های کوچکی است که در هر ثانیه 200 بار اتفاق می افتند. این صدا شامل هارمونیک هایی است که فرکانس های مضرب 200 را دارد (200، 400، 600، . ). هامونیک 200 هرتزی فرکانس اساسی نامیده می شود. این صدا دارای نواک پایینی است که به عنصر اصلی آن بسیار نزدیک است (200 هرتز) و کیفیت صدای آن مثل صدای زنگ به نظر می رسد. 

با این حال، اگر این صدا برای اینکه عنصر اساسی آن برداشته شود، مورد فیلتر قرار بگیرد، نواک تغییر نمی کند و تنها نتیجه ی این کار تغییری جزئی در کیفیت صدا است. این پدیده را اساس گمشده می گویند. به طور قطع، تمامی هارمونیک ها به جز گروه کوچکی از فرکانس های میانی میتوانند حذف شوند و نواک پایین ثابت باقی می ماند اگرچه کیفیت صدا به طور قابل توجهی تغییر می کند.

اسکاتن نواک پایین که همراه با گروهی از هامونیک های بالا است را "نواک باقی مانده" می نامد. اسامی دیگری برای توصیف این نواک استفاده می شود مثل نواک دوره ای، نواک مجازی، و نواک پایین. اصطلاح نواک پایین در این جا مورد استفاده قرار میگیرد. اسکاتن بیان می کند که شنیدن تغییری که با برداشت عنصر اساسی ایجاد شده ممکن است و سپس نحوه ی این کار را توضیح می دهد. در واقع، زمانی که عنصر اساسی وجود داشته باشد، می توان آن را به صورت صدایی مجزا شنید. نواک این عنصر تقریبا برابر است با نواک کل صدا. بنابراین، حضور یا عدد حضور عنصر اساسی تاثیر زیادی روی نواک کل صدا ندارد.


کلینیک شنوایی سنجی

تلاش برای یافتن سمعکی که پاسخ آن با منحنی پاسخ صحیح یا یک خانواده از منحنی های پاسخ در سطوح مختلف جور باشد، یک وظیفه مشکل است.

بعضی پارامتر های مناسب برای استفاده هنگامی که در حال جستجو برای سمعکی که با نسخه شما منطبق باشد، هستید شامل موارد زیر است:

قله ی بهره : اگر شما قصد تنظیم سمعک  BTE غیر قابل انعطاف را دارید، قله ی بهره احتمالا در 1 یا 2 Khz است. برای یک سمعک ITE غیر قابل انعطاف قله ی بهره احتمالا نزدیک به 2khz است. برای سمعک ITC یا CIC  غیر قابل انعطاف قله ی بهره احتمالا نزدیک 3 khz است. بنابراین برای انتخاب یک سمعک با بهره ی مناسب، نیاز به داشتن target بهره ی کوپلر تنها در یک یا دو تا از فرکانس های پیشنهاد شده ضروری است.

قله ی OSPL 90 : معمولا OSPL 90  در فرکانس مشابه همان Peak Value را دارد نمایندگی سمعک اتیکن  زمانیکه  بهره اش همان Peak Value  را داشته باشد.

شیب بهره: اغلب تفاوت بین قله ی بهره و بهره  در فرکانس 500 Hz به شیب بهره بر می گردد. شیب بهره اغلب در مشخصات کاتالوگ سمعک نشان داده می شود.

میزان تراکم: اگر قصد دارید از سمعکی با یک سیگنال کانال استفاده کنید، علاوه بر K-Amp نیاز به میزان فشردگی تنها در یک سیگنال فرکانسی خواهید داشت .

برای یک سمعک دو کاناله احتمالا مناسب است که از فرکانس هایی از رنج 500 Hz تا 3 KHz استفاده کنید. چون این فرکانس ها احتمالا برای هر انتخاب  قابل قبول در فرکانس Cross شده، داخل دو کانال متفاوت می شوند.

گام 6: پروفایل قالب مجرای صوتی در سمعک های پشت گوشی را مورد بازبینی قرار دهید.

اکنون می توانید یک سمعک انتخاب نمائید. شما عملکرد کوپلر را می دانید، بنابراین می توانید آن را با عملکردکوپلر مورد نیاز مقایسه کنید. اگر پروفایل قالب مجرای صوتی که شما در مرحله 2 فرض نمودید، ناشی از بهره تجویزی کوپلر در 4khzبالاتر از سمعکی باشد که بتواند تحویل دهد، یک شیپور بزرگتر اگر در قالب فیت شود، بایستی استفاده گردد.

زمانی که این تصمیم را اتخاذ نمودید، مهم است که به شیب تجویز و شیب بهره کوپلر واقعی در اکتاوهای 2 تا 4 کیلوهرتز نگاه کنید، به نسبت آنکه بهره ی 4khz جدا شده است.اگر بهره در بقیه فرکانس ها، 10dB بالاتر باشد، دستیابی به بهره هدف در 4khz قابل قبول نمی باشد. با شیوع خیلی کم، سمعک انتخاب شده در فرکانس 4khz نسبت به 2khz  بهره خیلی زیادی خواهد داشت. اگر چنین بود، یک قالب مجرای صوتی ضخیم را انتخاب نمائید و یا حتی یک قالب مجرای صوتیتنگ (سَوند بور=Sound bore  ) را می توانید انتخاب نمائید. مرحله 4 بخش 507 جزئیات بیشتری دارد.


کلینیک شنوایی سنجی

دکمهبرنامهوسوییچها:

دکمههايبرنامه،سوییچهایادیگرکنترلهايسمعکرامعاینهکنید. دکمههاوسوییچهاباید

بهراحتیحرکتکنند. بهدنبالوجودآشغالهایاخوردگیهاياطرافکنترلهابگردید. یک

بروسکوچکاکثرآشغالهایاکثیفیهاراخارجخواهدکردواستفادهازپاكکنندههابادقتمیتوانددکمههايسفتشدهراسستکند. درطولچکشنیداري،بهاینکهدکمههایاسوییچهابهدرستیکارمیکنندگوشکنید.

 

باتري،درباتريواتصالات:

اتصالاتباتريبایدبهطورراحتبهباتريبچسبند،نهخیلیسفتومحکم. بهدنبالخراشروي

باتريناشیازاتصالاتمحکمبگردید سمعک اتیکن. درباتري ITEبایدبهنرمیبازشودونبایدخیلیسفتیاشلخیلیباشد. شکستگییاتركرويپلاستیکیادرباتريراچککنید. لولهيدرباتري

راحتمیشکندوبهتعویض نیازدارد. باکمیتمرینبهراحتیمیتواندرباتريراتعویض کرد.اگرچهبایدمراقببودکهدرتعویض شدهبدرستیبهکاررفتهباشد.دربرخیکمپانیهايسمعکدارايدرهايدستراستودستچپاستکهنمیتوانآنراجابجاکرد. درباترينیزممکناستازمدلیبهمدلدیگردرهمانکمپانیتغییرکند. اگرشکدارید،درباتريموردنیازرابراساسشمارهسریالسمعکسفارشدهید. وقتیدرباتريراجابجایاخارجمیکنید،مراقبباشیدکهسوزنلولاراآسیبنرسانید. اگرسوزنلولايفيشکستهاستیاازجادرآمدهاست، سمعکرابایدبرايتعمیربه

بنابراين پاسخ بدست آمده براي هر شرايط بر مبناي 12000 محرك بود. ارائه روتين تعداد برابري از تكرار تحريك در هر شرايط منطقي است، زيرا پاسخ تك گوشي جمع شده) (موج دو گوشي پيش بيني شده) وموج دو گوشي واقعي، با تعداد برابري از تكرار تحريك بدست آمده اند. Furst و همكاران 1985 مجموعه هايي (متناوب) را به صورت تكراري (25 بار) درآميختند كه از ارائه 256 كليك در هر كدام از سه شرايط تشكيل مي شد، تا اينكه پاسخ براي هر شرايط براي 6400 محرك، معدل گيري مي شد.

اين روش درآميختن براي ارائه محرك به منظور توزيع برابر تغييرات در وضعيت فرد يا EEG هنگام تست به كار گرفته شد.

 

تنظيمات :

مورد استفاده ترين تنظيم ميان گذر در مطالعات تداخل دو گوشي 1، 10، 20 يا 30 HZ تا حداقل 3000Hz است. تنظيم اندكي محدودتر 100 يا 150 تا 3000 هرتز هم به كار گرفته شده است.

آناليز تركيب طيفي موج ناشي از تفاوت دو گوشي، ارزيابي نشده است، اما مي تواند اطلاعات عملي در اختيار بگذارد. اگر دخالت فركانسي پايين قابل توجه در اين جزء وجود داشته باشد، احتمال كاهش دامنه اين جزء با ينگ توام با نقطه قطع بالاگذر بالاتر وجود دارد. شايد اين امر دليل وجود بي ثبات، BI حتي در شرايط ارزيابي ايده آل باشد. در حقيقت درهر صورت، Fowler و Broadard (1988)، اجزاء BI بزرگتر  و قابل اعتمادتري را با تنظيم بالاگذر، 150 هرتز در مقابل 30Hz گزارش كردند.

 

آرايش الكترودي:

الكترود inverting در ثبت ABR براي محرك تك گوشي، معمولا روي ماستوئيد يا لوبول همسو با گوش مورد تحريك قرار مي گيرد.

مكان الكترود Inverting عامل مهمي در ارزيابي BI با ABR است و نمي توان آن جدیدترین سمعک را دلبخواهي انتخاب كرد. امواج اوليه (II و III) در ABR هايي كه با الكترود inverting روي لوبول يا ماستوئيد همسو با تحريك قرار مي گيرند، ممكن است خارج از فاز باشند.

موج I، با ارايش الكترودي Inverting كه گوش ديگرسوي تحريك را درگير مي كند، مشاهده نمي شود، و دامنه موج V كه با آرايش الكترودي دگرسويي ثبت مي شود، دو سوم موجي است كه با آرايش الكترودي همان سويي ثبت مي شود. تفاوتهاي زمان نهفتگي موج V، بين آرايش هاي الكترودي همان سويي و دگرسويي، ممكن است رخ دهند. از آنجا كه ABR ثبت شده با تحريك دو گوشي شامل هر دو موج مربوط به آرايش هاي الكترودي مرسوم مي باشد، با الكترود روي گوش همانسويي تحريك و امواج آرايش الكترودي دگرسويي (كه بواقع براي گوش ديگر آرايش همان سويي محسوب مي شود) يك افزايش دوگوشي در حدود 67 درصد در دامنه موج V، است. علاوه بر اين محققين متفاوت به صورت مستقل مزيت دو گوشي در حد 60 تا 75 درصد گزارش كرده اند.

در مورد جايگذاري الكترود Inv در ABR توام با تحريك دو گوش، قانوني وجود ندارد. Ainslie و Boston (1980) گزارش كردند كه پاسخ هاي تحريك شده دو گوشي، هنگاميكه با الكترودهاي راست در مقابل الكترودهاي چپ ثبت مي شدند، مشابه بودند.

برخي  محققين، پيشنهاد كردند كه الكترود غيرجمجمه اي noncephalic كه اساسا خنثي است ودر تحريك يك گوشي و دوگوشي برابر است، ترجيح بيشتري نسبت به ماستوئيد دارد. مكان هايي كه براي اين الكترود در مطالعات ABR مورد استفاده قرار گرفته اند عبارتند از: برجستگي حنجره اي، inion، پشت گردن.

اين كار خيلي مورد تاكيد و توصيه قرار گرفته است زيرا الكترود Inv را غيرفعال نگاه مي دارد. و ضمنا آلودگي ناشي از PAM (عضله پشت گوشي) را در تشخيص BI كاهش مي دهد. يك گزارش جديد، پيشنهاد مي كند كه توزيع دامنه موج BI براساس عملكرد امكان الكترود non Inverting تغيير ميكند.


کلینیک شنوایی سنجی

پلاريتة متناوب در AERهاي زودرس‌تر، تحريك با پلاريتة متناوب، كاستيهاي كلينيكي جدي دارد. همانطور كه در فصل 4، ذكر شد، تغيير در پلاريتة تحريك استراتژي مهمي در تعيين جزء SP (با پلاريتة متناوب) در مقابل جزء CM (با پلاريته‌هاي منفرد [جداگانه]) است. تاثير پلاريته محرك به ABR قبلاً در اين بخش توصيف شد.

ديگران، استفاده از پلاريتة انبساطي را در كاربردهاي روتين كلينكي ، توصيه كرده‌اند. قیمت سمعک اینترتون دليل اين امر از توصيف‌هاي قبلي قابل استنباط است. اساساً، پلاريتة انبساطي است كه به طور واقعي، سلول‌هاي مويي را در حون فعال مي‌كند يا به عبارت ديگر باعث دپلاريزاسيون مي‌شود. و پاسخ‌هايي با زمان نهفتگي كوتاهتر و دامنة بيشتر، ايجاد مي‌كند در صورتيكه پلاريتة انقباضي ايجاد هيپرپلاريزاسيون در سلول‌هاي مويي حوني مي‌كند و در نتيجه تاثيرات حوني متناقضي دارد.

حساسيت افزايش يافتة محرك انبساطي از درصد بالاتري از يافته‌هاي غيرطبيعي كه با اين پلاريتي بدست مي‌آيد (در مقايسه با انقباضي) استنباط مي‌شود. دليل ديگر در حمايت از محرك با پلاريتة انبساطي اين است كه تفاوتهاي زمان نهفتگي بين پاسخ‌هاي هر نوع پلاريتي، وقتي كه به صورت مشترك در پاسخ به محرك با پلاريتة متناوب ديده مي‌شوند، تغيير پذيري يا «jitter» را در پاسخ، افزايش مي‌دهند. بنابراين قابل درك است كه با محرك با پلاريتة متناوب، پاسخ‌هاي خارج از فاز روي هم انباشته مي‌شوند، و نهايتاً پاسخ‌هايي با دامنة كاهش يافته و يا حتي غير طبيعي و يا غايب در افراد طبيعي ايجاد مي‌كنند.

تغييرات اين توصيه‌ها، شامل استفاده از پلاريتة انبساطي به عنوان پلاريتة منتخب، و نيز پلاريتة متناوب به عنوان يك انتخاب، هنگاميكه براي وضوح بيشتر شكل موج ضرورت داشته ‌باشد.


کلینیک شنوایی سنجی

نكته ء مهمي كه بايد درنظرداشت اينكه تمپانومتري سمعک ویدکس فركانس بم در تشخيص يك ضايعه’خاص موثر نيست ونتايج آن در كنار ساير آزمونهاي تشخيصي ارزشمند خواهد بود.

تمپانومتري با پروب تن فركانس زير

(High Probe Tone Tympanometry):

سيستم گوش مياني در نوزادان تحت كنترل جرم مي باشدودراين شرايط بااستفاده از تمپانومتري فرکانس زیر جريان هواي جاري درگوش مياني كمتر مي شود.در صورتيكه بااستفاده از تمپانومتري فركانسي بم جریان هـــــــوا به حداکثر میزان خود می رسد.

بدليل رشد ناقص بخش استخواني مجراي شنوايي گوش خارجي حركت ديواره هاي مجرادر فركانسهاي بم بسيار زيادخواهدبودوايجادتمــــــــــــــپانوگرامهاي چندقله اي مي نمايدوتمپانومتري فركانس بم دركودكان كمتراز7ماه به دليل مشاهدهء تمپانوگرامهاي notchدار مناسب نيست ومحدوديت اصلي آن ، هنگامي است كه عليرغم اينكه درگوش مياني مايع وجود دارد و وجود اين مايع بامعاينهء اتوسكوپي ياجراحي محرزشده است،در تمپانومتري نتايج طبيعي بدست ميآيد. همچنين نوزادانيكه با تمپانومتري 226 هرتز نتايج غيرطبيعي (flat)داشته اند، بااستفاده ازتمپانومتري فركانس زير(1000هرتز)پردهءگوش قابليت انعكاسي يا تحرك نرمال داشته است.بعبارتي تمپانومتري فركانس زير درتشخيص Effusionگوش مياني نوزادان كمتراز7ماه توصيه مي گرددو حساسيت آن معادل 95%است.

Electrophysiolgoic Tests  :

الكترونيستاگموگرافي(ENG:Electronystagmography) :

يكي ازروشهاي تشخيصي نورواتولوژيك است كه به بررسي علل سرگيجه واختلال تعادل مي پردازد.دراين آزمون مسيرعصبي VOR(Vestibulo-OcularReflex)ارزيابي مي شود.VOR

حفظ نگاه خيره درطي حركت سررا برعهده دارد.ازجمله قابليتهايENGثبت همزمان نيستاگموس(حركات غيرارادي چشم)است .حركات چشم ايجادپتانسيل هاي قرنيه–شبكيه اي متفاوتي مي نمايدكه توسط الكترودهاي اطراف چشم به شكل يك نمودار(اكولوگرافي)ترسيم مي گردد.علاوه برآن امكان ضبط حركات چشم توسط دوربين فيلمبرداري مادون قرمزوجودداردكه درمونيتوردستگاه قابل مشاهده است(VNG:video Nystagmography).سايرحركات چشم وحتي وضعيت هوشياري،همكاري وسلامت بيمار درحين آزمايش كنترل ميگردد.

سيستم الكترونيستاگموگرافي(ENG:Electronystagmography ) بخش اديولوژيبيمارستان بعثتقابليت انجام آزمونهاي زير را دارد:

ضايعات مركز )Oculo - motor Saccadic test ( Gaze test -Optokinetic test- Smooth pursuit test :

Saccadic test: حركت سريع چشم 200تا600درجه برثانيه است كه بين دو هدف بينايي مجزا با 20-30 سانتيمتر فاصله ايجادمي شود.

Smooth pursuit test: نگاه خيره به يك هدف بينايي كه حركت ممتدوآهسته دارد.

Optokinetic test  :هنگاميكه چشم حركات جهشي سريع داشته باشد ويك الگوي تكراري متحرك را دنبال نمايد.

Gaze test: بروزنيستاگموس را در10-20-30درجه انحراف ازمحور مركزي نگاه خيره بررسي مي كند ودرهرحالت نگاه خيره 30 ثانيه تداوم دارد.

نتايج طبيعي تستهاي Oculo - motor درآسيب وستيبولارمحيطي ونتايج غيرطبيعي درضايعات ساقهء مغزو مخچه مشاهده مي شود.


کلینیک شنوایی سنجی

در مواردی که  زمان نهفتگی بین موجی I-V در حد فوقانی ناحیه طبیعی ظاهر شده است به کاربردن فاکتور تصحیحی سبب می شود زمان نهفتگی بین این دو موج ذکر شده به صورت دو طرفه غیر طبیعی در نظر گرفته نشود. راهنماهای بالینی منتشر شده ای برای تصحیح میزان زمان نهفتگی ABR در موارد افزایش دمای بدن وجود ندارند. به هر حال نویسنده ها به طور ثابتی یافتند که با افزایش دمای بدن از 38 تا 42 درجه سانتیگراد در بیماران زن و مرد جوان و بدون پاتولوژی سیستم عصبی مرکزی که سبب افزایش دمای بدن شود ، زمان نهفتگی بین موجی I-V به میزان 0.5 تا 0.6 میلی ثانیه کاهش می یابد. بر اساس این تجربه فاکتور اصلاحی برای زمان نهفتگی بین موجی I-V مساوی با 0.15 میلی ثانیه برای هر درجه افزایش دمای بدن می باشد.

داروها

اگرچه تنوعی از داروها پتانسیل برانگیخته شنوایی را تحت تاثیر قرار می دهند ولی نسبتا اثر کمی بر روی ABR دارند. تاثیر بیشتر داروها بر روی عملکرد کورتیکال ( به جای عملکرد ساقه مغز ) است. در واقع نواحی آناتومیکی خرید سمعک مهم برای تولید ABR نسبتا نزدیک به مراکز مغزی مسئول برای عملکردهای حیاتی بدن مثل ضربان قلب و تنفس هستند. به عنوان یک قانون، داروهای رواندرمانی از قبیل ضد افسردگی و آرام بخش فعالیت کورتیکال را تغییر می دهند ولی تاثیر کم یا تاثیری بر روی ABR ندارند. داروهای بیهوشی که معمولا در طی جراحی اطفال یا برای آرام کردن بچه ها استفاده می شوند،  اثرات متفاوت و به طور کلی کمی بر روی ABR به خصوص زمان نهفتگی دارند. از طرف دیگر داروهای اتوتوکسیک آسیب شنوایی محیطی ایجاد می کنند و به طور عمیقی ABR را تغییر می دهند.     

داروهای اتوتوکسیک :

اتوتوکسیتی عبارت است از آسیب به گوش ( تقریبا همیشه به حون ) توسط یک دارو. داروهای زیادی وجود دارند که می توانند آسیب شنوایی محیطی ایجاد کنند. آنتی بیوتیک ها برای درمان عفونت استفاده می شوند. آنتی بوتیک خاص استفاده شده برای درمان عفونت وابسته به عوامل زیادی است. این عوامل عبارتند از :

1- نوع میکروارگانیسم عفونی یا میکروب( مثل ارگانیسم گرم مثبت در مقابل گرم منفی )

مدت زمان و میزان توسعه عفونت

تشخیص بالینی و بخشی از بدن که دچار عفونت شده است.( مثل اوتیت مدیای ترشحی مزمن گوش میانی در مقابل  endocarditisقلب )


کلینیک شنوایی سنجی

میزان بالایی تکرارپذیری برای هر جزء ABR از جمله موج I وجود دارد. يك ويژگي تميز دهنده اين است كه زمان نهفتگی مطلق برای هر موج تاخیر می یابد ( آغاز شده با موج I ) و زمان نهفتگی بین موجی در داخل محدوده طبیعی است. کاهش شنوایی سمعک دیجیتال  انتقالی به طور موثری سطح شدت محرک رسیده به حون را کاهش می دهد. شكل موج ، شبيه ABR طبيعي برانگيخته شده توسط محركي با سطح شدت كاهش يافته مي باشد. در بيماران داراي كاهش شنوايي انتقالي ، ميزان جزء انتقالي كاهـش شنوايي سبب كاهــش سطح شــدت محرك مي شود. به هرحال، هنگامی که محرک به حون طبیعی برسد ، ABR ظاهرا طبیعی تولید می شود.

در شكل Cکاهش شنوایی حسی ( حونی ) موجود در فرکانس بالا نشان داده شده است.

ویژگی مشخص ABR برای کاهش شنوایی حسی شامل موج I کوچک و به طور ضعیفی تشکیل شده می باشد. زمان نهفتگی موج I به طور کمی تاخیر یافته است. زمان نهفتگی بین موجی در داخل محدوده طبیعی است. هنگامی که سطح شدت محرک کاهش می یابد ، موج I ناپدید می شود. هنگامی که سطح شدت محرک کلیک به آستانه شنوایی در محدوده 1000تا 4000 هرتز می رسد ،زمان نهفتگی موج V   به تندی افزایش می یابد.

در شكل D پاتولوژی رتروکوکلئار در زاويه پلي – مخچه اي يعني تومور اتیک نشان داده شده است.

موج I به طور واضحی وجود دارد و دارای زمان نهفتگی طبیعی می باشد. آشکارترین مورد غیر طبیعی تاخیر در زمان نهفتگی بین موج I و III است. این پارامتر ، انتقال سیگنال شنیداری را در طول عصب هشت مغزی از حون به نواحی پایین تر ساقه مغز منعکس می کند.


کلینیک شنوایی سنجی

تکنیک غربالگری با استفاده از ترکیب OAE-ABR:

یکی از جدیدترین و نوید دهنده‌ترین وسایل تکنولوژی در غربالگری شنوایی قیمت سمعک ارزان نوزادان، ترکیب OAE و AABR درون یک وسیله منفرد است. OAE در سال 1978 توسط David Kemp کشف شد. OAE نقش مهمی به عنوان وسیله غربالگری شنوایی دارد و فرایند باارزشی در مجموعه آزمایش‌های تشخیصی ادیولوژی است. نرم‌افزار OAE و AABR بر روی یک وسیله مبتنی بر کامپیوتر مشترک و قابل حمل و سبک قرار می گیرند و یک پروب برای ارائه محرک برای اندازه‌گیری AABR و OAE استفاده می‌شود. قابل دسترس بودن هر دو تکنولوژی غربالگری در یک وسیله از نظر تجاری قابل دسترس، استفاده همزمان از AABR و OAE را در غربالگری نوزادان تسهیل می‌کند. در واقع سه انتخاب برای ترکیب تکنیک‌ها در غربالگری شنوایی نوزاد وجود دارد.

یک انتخاب در NIH 1993 consensus conference report

 health) (national in statutes of پیشنهاد شده است و در حال حاضر به طور معمول در جمعیت بچه‌های سالم استفاده می‌شود. این روش یک استراتژی دو مرحله‌ای است. در این روش از OAE به عنوان تکنیک اولیه و AABR به عنوان تکنیک ثانویه استفاده می‌شود. بیشتر بچه‌ها (90 درصد یا بیشتر) انتظار می‌رود که نتیجه pass را در آزمون OAE نشان دهند. بنابراین فرض می‌شود که نشانه خطری برای ایجاد کاهش شنوایی پیشرونده و با شروع تاخیری وجود ندارد. این بچه‌ها از برنامه غربالگری خارج می‌شوند. بچه‌هایی که در غربالگری به کمک OAE نتیجه refer را نشان دادند در بار دوم توسط تکنیک AABR غربالگری می‌شوند.( قبل از خروج از بیمارستان ) مزیت این ترکیب دو مرحله‌ای عبارت است از :

کوتاه کردن زمان غربالگری برای اکثریت نوزادان

میزان failure کلی نسبتاً پایین برای برنامه


کلینیک شنوایی سنجی

معدل‌گیری سیگنال، سبب کاهش نویز می‌شود و بنابراین کشف ABR را افزایش می‌دهد. معدلگیری سیگنال به طور مستقیم با تعداد ارائه محرک یا سوئیپ مرتبط است. هنگامی که میزان معدلگیری سیگنال افزایش قیمت سمعک نامرئی می‌یاید، سطح نویز کاهش می‌یابد و میزان FSP بزرگ‌تر می‌شود. FSP در ABR اتوماتیک استفاده می‌شود. نتایج مطالعات نشان می‌دهند که میزان 3.1 = FSP به طور موثری نوزادان با شنوایی طبیعی (PASS) را از نوزادانی که باید برای غربالگری شنوایی پیگیری و یا ارزیابی تشخیصی (نتیجه refer) ارجاع شوند، تفکیک می‌کند.

عواملی به غیر از عملکرد آزمایش (یعنی حساسیت و ویژگی) تصمیمات در مورد هزینه‌ها و مزایای UNHS را تحت تاثیر قرار می‌دهند. بررسی‌های بالینی فراوان هزینه غربالگری AABR را برای یک نوزاد محاسبه کردند. هزینه ه‌ای کلی در نظر گرفته شده باید شامل شناسایی یک بچه با کاهش شنوایی دو طرفه نیز باشد. به عنوان یک قانون، هزینه برای غربالگری یک نوزاد با استفاده از AABR در محدوده 15 تا 35 دلار است. در حالی که هزینه برای شناسایی یک نوزاد با کاهش شنوایی دو طرفه واقعی در حدود 17000 دلار تا 20000 است. اطلاعات آماری در مورد مقایسه هزینه‌های غربالگری شنوایی به وسیله AABR و OAE و دیگر پارامترهای عملکردی برای دو تکنیک در بخش بعدی ارائه می‌شوند.

تجربیات تایید می‌کنند که میزان refer به طور مناسب پایین برای غربالگری شنوایی به وسیله AABR (کمتر از 4 درصد) می‌تواند توسط استفاده از تعدادی راهنما و تکنیک‌های نسبتاً ساده به دست آید و حفظ شود.

بچه آرام : غربالگری AABR را به محض اینکه بچه تغذیه شد، انجام دهید.( در طی زمان معمول خواب بچه)

مکان هدفون : مطمئن شوید که هدفون به طور راحتی بر روی گوش‌های بچه قرار گرفته است و در سرتاسر غربالگری در جای خود حفظ شده است.

مکان الکترود : قبل از قرارگیری الکترود پوست باید به طور مناسبی آماده شود چون تمیز بودن پوست برای به دست آوردن امپدانس بین الکترودی متعادل و به طور کافی پایین لازم است.

زمان غربالگری بعد از تولد : برای نوزدانی که به طور نارس متولد شده‌اند، زمان غربالگری مناسب، زمان خروج آنها از بیمارستان است. زیرا در این فاصله زمانی نوزاد رشد می‌کند.

پیشنهادات سازنده دستگاه را در مورد پروتکل آزمایشی و تکنیک درنظر بگیرید.


کلینیک شنوایی سنجی

غربالگری شنوایی  ( Hall )

در این فصل مروری بر مقالات موجود در مورد کاربردهای اصلی ABR  در اطفال انجام می‌دهیم و خلاصه‌ای از یافته‌ها و راهنماهای موجود برای اندازه‌گیری ABR در جمعیت‌های انتخاب شده‌ای از بیماران را بیان می‌کنیم. فصل 8 به یکی از کاربردهای مهم ABR در جمعیت اطفال اختصاص داشت.

یکی از مهم‌ترین کاربردهای ABR در اطفال، تخمین آستانه شنوایی در نوزادان و بچه‌های کم سن و سال است. اطلاعات موجود در این فصل در مورد بیماری‌ها و اختلالات و کاربردهای بالینی ABR در طبقه‌بندی‌های کلی زیر قرار می‌گیرند.

غربالگری شنوایی نوزاد

عوامل خطرزای موجود برای کاهش شنوایی نوزاد

ABR در اختلالات و پاتولوژی‌های شنیداری محیطی اصلی

ABR در پاتولوژی‌ها و اختلالات عمده سیستم عصبی مرکزی

 

غربالگری شنوایی نوزادان یک کاربرد بالینی معمول از ABR است. هدف کلی غربالگری شنوایی ، نمایندگی سمعک یونیترون شناسایی هر چه زودتر آسیب شنوایی است که کسب طبیعی گفتار و زبان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. مداخله زود هنگام منجر به مزایای چشمگیری در کسب زبان می‌شود. تکنیک‌های رفتاری در غربالگری شنوایی نوزادان کمتر رضایت بخش هستند و به طور وسیعی به کار برده نمی‌شوند. اصواتی با شدت متوسط به بالا ( moderate-to-hig )

برای ایجاد یک پاسخ رفتاری از نوزادان تازه متولد شده (حتی در نوزادانی با عملکرد شنوایی هنجار) مورد نیاز است. علاوه بر این، معیار وجود و یا عدم وجود پاسخ اغلب نامشخص است و به میزان بالایی ذهنی می‌باشد. ارزیابی رفتاری باید در محیط ضد صوت انجام شود، اما در مرکز بیمارستانی، نوزادان تازه متولد شده که در معرض خطر برای آسیب شنوایی می‌باشند، معمولاً بسیار بیمار هستند و یا از نظر پزشکی وضعیت ثابتی ندارند و نمی‌توانند به اتاق ادیولوژی انتقال داده شوند. بنابراین  انجام ادیومتری رفتاری در نوزادان برای تخمین حساسیت شنوایی صحیح نیست و از نظر بالینی در بیشتر موارد امکان‌پذیر نیست.

در طی دهه 1970، تکنیک‌های غیر رفتاری برای ارزیابی شنوایی به طور کلی و غربالگری نوزادان به طور خاص معرفی شدند. معروف‌ترین تکنیک‌ها crib-o-gram type devices و پاسخ شنیداری ساقه مغز می‌باشند.


کلینیک شنوایی سنجی

(گليوزيس: افزايش تعداد آستروگیاها در نواحي آسيب‌ديده سيستم عصبي مركزي است) دانشمنداني در سال 2004 به طور خاص ABR را در 8 كودك مبتلا به بيماري gaucher نوع 3 مطالعه كردند. بيماران مبتلا به بيماري gaucher با (exogenous enzyme replacement therapy) ERT و يك گزينه مديريتي كه معمولاً اميد به زندگي و كيفيت زندگي را افزايش مي‌دهد، درمان شدند. يافته هاي مربوط به سيستم محيطي شنيداري (اديومتري تون خالص ـ تمپاتومتري و OAE) براي همه افراد طبيعي بود.  مجموعه متنوعي از موارد غير طبيعي ABR شامل فقدان همه امواج به جز موج I (يك الگوي شايع) و تاخير در امواج ديرتر (III و V) گزارش شد. اين دانشمندان نتيجه گرفتند كه ERT از تخريب ABR در بچه‌هاي GD3 جلوگيري نمي‌كند و به نظر مي‌رسد كه احتمالاً تخريب پيشرونده در ABR، تخريب اصلي subclinical ساقه مغز را منعكس مي‌كند.

بيماي Fabry:

بيماري Fabry يك بيماري ذخيره‌اي چربي است كه توسط نقص در قیمت سمعک معمولی يك آنزيم ايجاد مي‌شود. اين بيماري ارثي و وابسته به جنس است و مي‌تواند سيستم عصبي محيطي و مركزي را همراه با ديگر سيستم‌هاي ارگانيك اصلي (كليه، پوست، چشم، قلب) را تحت تاثير قرار دهد. درد در اندام‌هاي انتهايي اغلب يك نشانه زودرس است. شواهد ايسكي مغز معمولاً براي اولين بار در دوران نوجواني رشد مي‌كنند و ثانويه به يا در اثر ذخيره گليلوليپيد در عضلات منتهي به شريان‌ها و انسداد عروقي هستند. براي اين بيماري درماني وجود ندارد.

بيماري Refsum:

يك اختلال ذخيره‌اي چربي است و به صورت مغلوب به ارث مي‌رسد. براي بار اول در سال 1946 توصيف شد. اين بيماري در اثر نقص در آنزيم phytanicacid ايجاد مي‌شود. نقص اين آنزيم موجب تجمع بيش از حد phytanicacid در خيلي از بافت‌هاي بدن مي‌شود. اين بيماري همچنين تحت عنوان    Heredopathia atactica polyneuritis formis شناخته مي‌شود. در سيستم عصبي اين فرايند منجر به نروپاتي محيطي demyelinating  شديد، آتاكسي، نقايص بينايي (بيماري رنگدانه شبكيه يا Pigmentary retinopathy) و نقص شنيداري مي‌شود. اين بيماري مي‌تواند توسط اصلاحات رژيم غذايي كنترل شود


کلینیک شنوایی سنجی

چون برای اکثریت پاتولوژی‌های گوش میانی (از قبیل التهاب گوش میانی) کاهش شنوایی برای فرکانس‌های پایین، بیشتر و در فرکانس‌های بالاتر، کمتر است. ABR برانگیخته شده توسط محرک کلیک تمایل دارد که میزان آسیب شنوایی را در فرکانس‌های پایین کمتر از حد تخمین بزند. در مقابل، نقص موجود در فرکانس بالا در انقطاع زنجیره استخوانچه‌ای در ناحیه فرکانسی که بیشتر برای توید ABR مهم است، اتفاق می‌افتد.

پاتولوژی حون:

یافته‌های ABR در پاتولوژی حون به طور شاخصی از موارد توصیف شده برای کاهش شنوایی سمعک نامرئی انتقالی متفاوت هستند. ABR تقریباً در آسیب حسی (حونی) شدید به طور چشمگیری قوی است، اگر چه موج I ممکن است نامشخص باشد و یا غیر قابل کشف باشد. ABR در واقع مستقل از کاهش شنوایی موجود در فرکانس‌های پایین است. ABR ظاهراً طبیعی در بیماران دچار آسیب حسی دارای حساسیت شنوایی خوب در ناحیه 2000 تا 4000 هرتز ثبت می‌شود.

حتی کاهش شنوایی حسی در ناحیه فرکانسی ABR (1000 تا 4000 هرتز) معمولاً به طور قابل توجهی زمان نهفتگی یا دامنه پاسخ را برای سطوح شدت تحریکی بالا (80 dBHL یا بالاتر) تحت تاثیر قرار نمی‌دهد تا زمانی که سطح شدت تحریک به حداقل 50 تا 60 dBHTL برسد. موج I اغلب وجود ندارد. ABR در بیماران دارای کاهش شنوایی شدید تا عمیق در فرکانس‌های بالا، علی‌رغم آستانه شنوایی بهتر در فرکانس‌های پایین وجود ندارد.

در کاهش شنوایی حسی ـ متوسط - فرکانس بالا ، تابع شدت ـ نهفتگی موج V نسبت به حالت طبیعی عمیق تر یا دارای شیب بیشتر است. در سطوح شدتی پایین موج V ثبت نمی‌شود. پاسخ برای اولین بار زمانی ظاهر می‌شود که سطح شدت محرک کلیک به آستانه شنوایی در ناحیه فرکانسی 1000 تا 4000 هرتز ب‌رسد. در واقع، ظاهر ABR برای سطوح شدت تحریکی تا حدی پایین‌تر، سهم فرکانس‌های ادیومتریک پایین‌تر از 1000 هرتز را  برای تولید پاسخ پیشنهاد می‌کند. زمان نهفتگی پاسخ در این سطح شدت به طور غیر طبیعی طولانی شده است. چون در این سطح شدت پاسخ توسط بخش‌های راسی‌تر حون تولید می‌شود و تا حدی نیاز به زمان بیشتری برای طی مسافت در طول غشا قاعده‌ای دارد. بنابراین، هنگامی که سطح شدت محرک به ورای آستانه شنوایی در ناحیه 4000 تا 1000 هرتز می‌رسد، زمان نهفتگی موج V  به طور سریعی کاهش می‌یابد و سرانجام در داخل محدوده طبیعی قرار می‌گیرد.

ارتباط بین آسیب شنوایی حسی و ABR همانطور که ذکر شد بیش از حد ساده است و همیشه به طور بالینی با آن مواجهه نمی‌شویم. در واقع، برهم کنش پیچیده و به طور ضعیفی درک شده بین یافته‌های ABR و

میزان، شیب و شکل کلی آسیب شنوایی حسی

سن شخص و جنسیت

پارامترهای محرک

ویژگی‌های صوتی مبدل

وجود دارد. این ارتباط توسط تفاوت‌های آشکار در مورد اثرات اتیولوژی‌های مختلف آسیب شنوایی حسی بر روی ABR پیچیده می‌شود. علاوه بر این، حتی بیمارانی با ادیوگرام‌های ظاهراً مساوی ABR با توابع شدت ـ نهفتگی متفاوت و گاهی اوقات غیرقابل توضیح ایجاد می کنند. یافته‌های ABR گزارش شده برای اتیولوژی‌های آسیب حسی مرور نشده اند. تعدادی از پاتولوژی‌های معمول و اختلالات همراه شده با آسیب شنوایی حسی و عصبی در بچه‌ها  و بزرگسالان در جدول 13-9 خلاصه شده اند.


کلینیک شنوایی سنجی

سيلاب بي معني (Nonsense Syllable Test= NST) هستند. اين چهار سيلاب در كنار يكديگر، طيفي از ويژگي هاي اكوستيك گفتار را دربرمي گيرند مثل: جايگاه هاي توليد مختلف، تك واژهاي سايشي با انرژي بيشتر در فركانس بالا، واكدارهاي پرانرژي كم فركانس، و زمان شروع.

صداسازي‌هاي (VOT) مختلف در كنار يك ميانگين گيري خارجي (كه شروع آن بوسيله دستگاه ثبت پاسخ  سمعک زیمنس هوشمند برانگيخته كليد مي خورد) همراه با ارائه صدا گفتار انجام مي شود. محرك گفتاري بصورت فضاي باز (Sound Field) و در سطح شدت 64dBSPL (در گوش) و با فواصل بين محرك ها (ISI) تقريبا 2 ثانيه اي (1910ms) ارائه مي شود. ثبت ALR توسط آرايش الكترود 31 كاناله و با زمان آناليز بيش از 140ms (زمان پيش تحريك = 100ms) و با ميان گذر 0.15 to 100Hz انجام مي شود.

ميانگين هايي كه در آنها احتمال پلك زدن وجود دارد حذف مي كنند. با وجود آنكه ALR را با تكنيك چندكاناله ثبت كرده اند، اكثرا فقط نتايج مربوط به جايگاه الكترود خط وسط (Fz , Cz) را گزارش مي كنند‏، زيرا بيشترين دامنه در اين جايگاه جمجمه اي بدست مي آيد. حين ارزيابي ALR افراد يك فيلم را به انتخاب خودشان تماشا مي كنند و از آنها خواسته مي شود كه محرك صوتي را ناديده بگيرند.

شواهد محكمي وجود دارد مبني بر اينكه محرك هاي تونال و اصوات گفتاري ساختگي مي توانند ALR هاي تكرارپذير ايجاد نمايند. نتيجه آنكه‏، بامحرك صداي گفتار طبيعي نيز مي توان ALR پايا بدست آورد (P2, N1, P1 ). پايايي آزمون – بازآزمون بين افراد بالا است و نتيجه آزمون براي هر فرد با آزمون هاي مكرر پايدار بوده است. شكل موج ALR بصورت تابعي از نوع محرك گفتار تغيير مي كند. بدين معني كه صداهاي گفتاري با ويژگي هاي اكوستيك متفاوت، شكل موج هاي ALR مختلفي را بدست مي دهند‏، تفاوت ها عبارتند از: نهفتگي هاي كوتاه تر و بلندتر موج ها (مثلا N345 يا P413) و دامنه هاي كوچكتر و بزرگتر براي يك موج منفي يا مثبت خاص (مثل N130 يا P217). هم چنين هنگامي كه اصوات گفتاري طبيعي از جنبه هاي اكوستيك مختلف تغيير مي كنند (مثلا دو صداي سايشي با جايگاه هاي توليد مختلف‏ يا دو بي واك انسدادي با زمان شروع صدا سازي متفاوت)، يافته هاي كاملا پايا را مي توان از نتايج ALR استخراج نمود (مثل الگوهاي عصبي). تحقيقات قبلي نشان داده اند كه ALR برانگيخته شده توسط اصوات گفتاري واكدار ساختگي (P217 و N130) داراي دامنه بزرگتري از موج هاي برانگيخته توسط اصوات گفتاري بي واك ساختگي است. همين الگو پاسخ در مورد اصوات گفتار طبيعي نيز مشاهده مي شود. با آگاهي از وجود پايداري ALR با محرك گفتار طبيعي و آگاهي از حساسيت آن نسبت به تغيير ويژگي هاي اكوستيگ گفتار مي توان طرح هاي تحقيقاتي را در زمينه كاربردهاي باليني بالقوه ALR براي مستندسازي فرايندهاي شنيداري در جمعيت هاي مختلف بيماران (شامل كودكان با سمعك و كاشت حون) پيش بيني نمود.


کلینیک شنوایی سنجی

تبلیغات

محل تبلیغات شما

آخرین مطالب

آخرین ارسال ها

محل تبلیغات شما محل تبلیغات شما

آخرین جستجو ها

تبلیغات متنی
کنکور ، دانلود سوالات کنکور برنامه نويس musician دانش آموز دانا نوجوان توانا خرید و فروش لوازم یدکی لودر هپکو دانلود آهنگ جدید تخفیف دونی تخفیف ویژه فقط برای امروز developerrr فروشگاه لاستیک هانکوک